2014-09-16-3.临床医学概要：循环系统ppt

临床医学概要：循环系统疾病随堂测试•循环系统定义及作用•高血压的诊断标准，并发症有哪些•心衰治疗目的•颈椎病主要临床表现•骨质疏松症的特点•一、鱼纲：•1、心脏结构：一心房一心室•2、血液循环：一条途径•二、两栖纲：•1、心脏结构：两心房一心室•2、血液循环：两条途径（体循环、肺循环，动、静脉血混合）•三、爬行纲：•1、心脏结构：两心房一心室（心室中有不完全的隔膜）•2、血液循环：两条途径（体循环、肺循环，动、静脉血混合，由于有了不完全的隔膜，动、静脉血混合程度大大降低）•四、鸟纲：•1、心脏结构：两心房两心室•2、血液循环：两条途径（体循环、肺循环，动、静脉血分开）•五、哺乳纲：•1、心脏结构：两心房两心室•2、血液循环：两条途径（体循环、肺循环，动、静脉血分开）•总结以上信息，我们发现脊椎动物等级越高，心脏结构越复杂，血液循环越完善，动、静脉血混合的程度越低，越有利于对氧气的利用。这些都体现了生物进化的趋势。循环系统定义及作用•循环系统：是生物体的细胞外液及其借以循环流动的管道组成的系统。分为心脏和血管两大部分。•作用：循环系统是生物体的运输系统，他将消化道吸收的营养物质或由肺吸收的氧输送到各组织器官，并将组织器官的代谢产物输入血液，经肺、肾排出。它还输送能量到身体各部，以保持体温，输送激素到靶器官以调节其功能。循环系统概要•心脏的位置•心房心室及瓣膜二尖瓣及三尖瓣右心室三尖瓣复合体肺动脉口左心室二尖瓣复合体主动脉口主动脉瓣及左、右冠脉口心壁心肌层心的血管左冠状动脉右冠状动脉循环系统疾病包括心脏和血管病，也称心血管病，是危害人民健康和社会劳动力较大的疾病。随着我国人均寿命的不断延长，每年心血管疾病死亡的人数逐渐增多。在我国城乡居民中已成为首要的死亡原因。心血管病的分类1．病因分类根据致病因素分为先天性和后天性两大类：(1)先天性心血管病：为心脏大血管在胎儿期发育异常所致，病变可累及心脏各组织和大血管，简称先心病。(2)后天性心血管病：为出生后心脏受到外来或机体内在因素作用而致病，有以下几种类型：①动脉粥样硬化性心脏病；②风湿性心脏病；③原发性高血压；④肺源性心脏病；⑤其他，如感染性心脏病、内分泌病性心脏病、营养代谢性心脏病和心脏神经症等。2．病理解剖分类按病理解剖可分为：①心内膜病：如心内膜炎、心瓣膜狭窄、关闭不全、脱垂等；②心肌病：如心肌炎症、心脏扩大、肥厚、梗死等；③心包病：如心包炎症、心包积液等；④血管病：如动脉粥样硬化、动脉瘤、血管炎症、血栓形成和栓塞等；⑤各种组织结构的先天性畸形。3．病理生理分类可分为：①心力衰竭；②休克；③心律失常；④其他，如冠状循环功能不全、乳头肌功能不全等。第一节高血压病高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是世界各发达国家及我国最常见的心血管疾病之一。可分为原发性和继发性两大类。原发性高血压又称为高血压病，是指病因尚未明确的以体循环动脉压增高的疾病，占总高血压病人95％以上。尚有5％病人的高血压是某一疾病的表现，称之为继发性高血压。一、病因和发病机制•原发性高血压的病因和发病机制尚未完全明确，下列因素可能与发病有一定关系①遗传；②脑力劳动；③高钠饮食；④吸烟；⑤肥胖与超重；⑥年龄；⑦地区差异等。二、临床表现•（一）一般表现原发性高血压无特异性临床表现，早期常无症状，偶在体检时发现血压增高，或有自主神经紊乱的表现如头痛、失眠、易怒、注意力不集中等。症状与血压增高不成正比。后期出现靶器官损害时可出现相应的临床表现。（二）并发症1.心脏并发高血压心脏病、冠心病心绞痛、心肌梗死和心力衰竭。2.脑可引起脑动脉粥样硬化导致脑血管事件的发生。3.肾可出现蛋白尿、血尿、管型尿，晚期引起肾功能衰竭。4.血管可引起夹层动脉瘤甚而破裂出血。5.视网膜晚期可引起视网膜动脉硬化、视网膜出血、视神经乳头水肿。三、诊断与鉴别诊断1.高血压的诊断有赖于血压的正确测量。目前我们采用国际上通用的标准，即血压等于或超过140/90mmHg时，就称为高血压。2.常见的继发性高血压有肾实质性、肾血管性、妊娠高血压综合征、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、主动脉缩窄等。四、治疗（一）非药物治疗适合各型高血压病人，主要通过改良生活方式，降低心血管疾病的危险性。改良生活方式的主要措施有减轻体重、戒烟、限酒、低钠低脂饮食、增加体力活动，保持乐观情绪减轻精神压力等。（二）药物治疗1、分类利尿剂，β受体阻滞剂，钙拮抗剂，血管紧张素转换酶抑制剂（ACE），血管紧张素II受体拮抗剂和α肾上腺素能受体阻滞剂。2、药物治疗的原则1）低剂量开始2）如第一种药无效，应选用合理的联合用药3）如果第一种药物疗效很差或耐受性很差，可换另一类降压药4）最好选用一天一次具有24小时平稳降压的长效药物3、降压药物的评价1）利尿剂是最有价值的降压药物之一，常用的排钾利尿剂有噻嗪类、呋塞米，保钾利尿剂有螺内酯、氨苯蝶啶。利尿剂特别适用于老年收缩期高血压。（2）β受体阻滞剂常用的β受体阻滞剂有普奈洛尔、阿替洛尔和美托洛尔（倍他乐克）。高血压伴有心绞痛或心肌梗死的病人，应首选β受体阻滞剂。对于呼吸道阻塞性疾病和周围血管疾病的病人应避免使用该药。（3）ACEI是目前最常使用的降压药物，可用于各型高血压，常用药物有卡托普利（开搏通）、依那普利等。该药同时能逆转左心室肥厚、改善胰岛素抵抗，可用于合并心力衰竭、左室肥大、糖尿病、心肌梗死病人，特别适用伴有蛋白尿的肾病变病人。（4）钙拮抗剂长效钙拮抗剂有氨氯地平（络活喜）、非络地平（波依定）等。用于合并心绞痛的高血压病人较为适宜。对老年收缩期高血压病人还有预防脑卒中的益处。（5）血管紧张素II受体拮抗剂是最近推出的一类降压药物，它有许多与ACEⅠ相同的特点，包括在心力衰竭病人中的特殊价值。这类药物较ACEⅠ的一大优点是没有咳嗽不良反应。目前，氯沙坦和缬沙坦已用于临床。（6）α肾上腺素能受体阻滞剂α肾上腺素能受体阻滞剂能安全有效地降低血压，适用于有血脂异常和糖耐量异常的病人。第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、阻塞和/或痉挛,引起心肌供氧和需氧失衡，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病。临床上分为五型：•1、无症状型冠心病（隐匿型冠心病）•2、心绞痛型冠心病•3、心肌梗死型冠心病•4、缺血性心肌病型冠心病•5、猝死型冠心病一、心绞痛心绞痛是指冠状动脉供血不足导致心肌急性暂时性缺血，缺氧所引起的临床综合征。临床特点为阵发性胸骨后或心前区疼痛。心绞痛的分型1.劳累性心绞痛：稳定型心绞痛初发型心绞痛恶化型心绞痛2.自发性心绞痛：卧位性心绞痛变异型心绞痛中间综合征梗死后心绞痛3.混合性心绞痛二、实验室及其他检查1、心电图最常用（1）静息心电图：正常或ST-T异常；心律失常（2）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以R波为主的导联中，ST段压低≥0.1mV，T波平坦或倒置，发作缓解后逐渐恢复；T波假性正常化；变异型心绞痛者则相关导联ST段抬高。（3）心电图负荷试验★运动负荷试验（exercisetest）运动方式：分级踏板或蹬车运动.★阳性标准：ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV持续2分钟★疼痛发作、室性心动过速、血压下降：停止运动★禁忌证：心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心衰、严重心律失常或急性疾病者。（4）心电图连续监测即做动态心电图（Holter）监测，常连续记录24小时心电图。2、放射性核素检查：放射性核素心肌显像放射性核素心腔造影正电子发射断层心肌显像3、冠状动脉造影——诊断金标准4、超声检查超声心动图冠状动脉内超声显像等。诊断要点：根据典型的发作特点和体征，结合存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可确立诊断。心绞痛的分型诊断：（1）稳定型心绞痛：即稳定型劳累性心绞痛（2）不稳定型心绞痛：①初发劳力性心绞痛②恶化劳力性心绞痛③静息心绞痛④梗死后心绞痛⑤变异型心绞痛治疗•原则：改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。药物治疗：发作时的治疗硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状循环的血流量；扩张周围血管，减少静脉回心血量，减低心脏前后负荷和心肌的需氧。常用药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等•缓解期的治疗：（1）β-受体阻滞剂减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛的发作。常用药：美托洛尔（倍他乐克）；阿替洛尔；比索洛尔；兼有α受体阻滞作用的卡维地洛等。（2）硝酸酯制剂硝酸异山梨酯（3）钙通道阻滞剂维拉帕米；硝苯地平预防并发症：长期服用阿司匹林减少血栓形成降血脂治疗使粥样斑块稳定•预防心肌梗死第三节心力衰竭•心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，是多数器质性心脏病几乎不可避免的结局。其基本含义是指在有适量静脉回流的情况下，由于心脏收缩和/或舒张功能障碍，导致心排血量不足以维持组织代谢需要的病理状态。临床上以心排血量不足，组织的血液灌注减少，以及肺循环或体循环系统淤血为特征。慢性心力衰临床表现（一）左心衰竭与肺循环压力增高及肺淤血有关。1.呼吸困难是最早出现、最常见的症状。（1）劳力性呼吸困难（2）端坐呼吸（3）夜间阵发性呼吸困难（4）急性肺水肿是左心衰竭最严重形式。2.咳嗽、咳痰、咯血。3.乏力、头昏、心慌、疲倦。4.少尿及肾功能损害症状与心排血量下降、血液重新分配有关。5.体征除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在湿性啰音，重症者两肺满布湿啰音并伴有哮鸣音，常出现交替脉。（二）右心衰竭与体循环压力增高及体循环淤血有关。1.消化道症状腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。2.泌尿系统症状尿少、水肿、体重增加。3.神经系统症状可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。重者可发生精神错乱，此可能由于脑淤血，缺氧或电解质紊乱等原因引起。体征（1）出现颈静脉怒张及肝～颈静脉回流征阳性，是右心衰竭的一个较明显征象。（2）水肿，少数病人有胸水和腹水。（3）紫绀，最早见于指端、口唇和耳廓，较左心衰竭者为明显。严重贫血者紫绀可不明显。（4）原有心脏病体征除原有心脏病表现外，由于右心衰竭常继发于左心衰竭，因而左、右心均可扩大；右心室扩大引起三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣听诊区可听到吹风样收缩期杂音，也可有舒张期奔马律。（三）全心衰竭可同时存在左、右心衰竭的临床表现。但左心衰竭并发右心衰竭时，由于右心排血量下降，肺淤血减轻，呼吸困难有所减轻而紫绀加重。实验室及其他检查1.X线检查左心衰竭可显示心影扩大，肺门阴影增大，肺间质水肿引起肺小叶间隔变粗，在两肺下野可见水平位的Kerley氏B线。急性肺水肿,肺门充血显著，呈蝶形云雾状阴影。右心衰竭时可见上腔静脉扩张。2.心电图检查可出现左心室、右心室或左、右心室均肥厚的心电图图形。3.血流动力学监测血流动力学改变早于临床症状，左心衰竭时，早期肺毛细血管楔嵌压就可增高；右心衰竭时，中心静脉压可增高。诊断.根据有心脏病的既往史，有左心或右心衰竭的症状与体征常不难诊断。X线检查对诊断也有帮助，必要时可行血流动力学监测以明确诊断。心衰治疗目的•任何心力衰竭的治疗措施应达到以下目的：•①纠正血流动力学异常，缓解症状；•②提高运动耐量，改善生活质量；•③阻止甚至逆转心室功能紊乱，防止心肌损害进一步加重；•④降低死亡率。治疗任何心力衰竭的治疗措施应达到以下目的：①纠正血流动力学异常，缓解症状；②提高运动耐量，改善生活质量；③阻止甚至逆转心室功能紊乱，防止心肌损害进一步加重；④降低死亡率。（一）防治病因、消除诱因（二）减轻心脏负荷1.休息根据病情适当安排病人的生活，活动和休息。2.限制钠盐摄入减少钠盐的摄入，可减少体内水潴留，减轻心脏的前负荷，是治疗心力衰竭的重要措施。3.利尿剂的应用利尿剂适用于所有有症状的心衰病人。一般需无限期使用。剂量宜应用缓解症状的最小剂量。利尿剂应用的目的是控制心衰病人的液体潴留，一旦水肿消退、体重恒定，即可以最小有效剂量长期维持。（1）利尿剂的选择轻度：噻嗪类利尿剂，同时补钾；中度：首选噻嗪类加潴钾利尿剂，如无效