体液代谢和酸碱平衡失调

2020/9/141体液代谢和酸碱平衡失调2020/9/142教学目的和要求☉掌握各种缺水、低钾血症、高钾血症、代…性酸中毒、呼吸性酸中毒的概念、病因、临床表现、诊治原则。掌握体液代谢失调的处理原则。☉熟悉水中毒、低、高钙血症、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒的病因、临床表现、诊治原则。了解体内镁、磷异常的原因、临床表现及治疗原则。..2020/9/143外科病人体液失调的哲学思考生命的存在方式－－动态平衡－－稳定和发展－－内、外环境医师－－利用人体自身调节机制和治疗手段（输液、手术等）调节平衡2020/9/144体液的四种平衡水平衡渗透压平衡电解质平衡酸碱平衡2020/9/145外科病人体液失调的学习方法整体观念动态思维、静态分析临床为主、检测参考平衡：摄入——排出疾病诊断：病史、查体、检测、影像、确诊治疗：原发病、纠正代谢紊乱或并发症2020/9/146第一节概述体液由水和电解质组成,分细胞内液、外液。占成人体重男性60%、女性50%。占体重阳离子阴离子细胞内液男性40%K+Mg2+HPO42-女性35%蛋白质细胞外液血浆5%Na+Cl-HCO3–组织15%蛋白质间液2020/9/1472020/9/148功能性细胞外液(绝大部分的组织间液，作用是能够迅速地与血浆和细胞内液进行交换，并取得平衡)无功能性细胞外液(交换、平衡能力缓慢，主要是脑脊液、关节液和消化液)细胞内外液渗透压相等,正常(主要指血浆)为290-310mmol/L。2020/9/149各种消化液每日分泌量（ml）及其电解质浓度mmol/L）消化液每日分泌量H＋Na＋K＋CI－HCO－唾液15009251012～18胃液20000～9040～10010～4550～1400～5胆汁700135～145580～11035胰液800135～185550～7090小肠液3000105～1355～20100～12020～30总量8000正常仅150ml随粪便排出。∴腹泻、呕吐时→水电解质、酸碱平衡失调。不同的消化液丢失可引起不同的后果。2020/9/1410摄入量（ml）排出量（ml）饮水1000～1500尿1000～1500食物中水700粪150内生水300不显失水：皮肤500呼吸道350总量2000～2500总量2000～2500每天代谢产生固体废物35～40g，每g至少需尿15ml将它们排出。因此，每天尿量不应少于500ml（1.030）但为减轻肾的负担，每天尿量最好在1500ml±（1.012）。所以正常成人每日需水至少1500ml，但以2500ml±较合理。2020/9/1411可以分为:出入量的调节；细胞内外的调节；血管内外的调节。•晶体渗透压•血浆胶渗压•毛细管通透性•毛细管静水压•饮水和排尿主要通过肾脏调节水、钠等的吸收和排泄，其调节功能受神经、内分泌反应影响首先：下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素渗透压然后：肾素—醛固酮血容量但当血容量↓↓↓时，机体优先保持和恢复血容量，→使重要生命器官的灌流得以保证，维护生命。体液平衡及渗透压的调节2020/9/1412酸碱平衡的维持PH体液缓冲肾脏排泄呼吸HCO3-/H2CO3=20:1CO2排出Na+-H+交换尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收2020/9/1413水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性①许多急、重症存在内环境紊乱现象。②内环境相对稳定是手术成功的保证。手术前如何纠正手术中、后如何维持③水、电解质和酸碱平衡失调的表现多种多样。2020/9/1415第二节体液代谢的失调Waterandsaltmetabolism容量失调----等渗液体↑↓→细胞外液变化。浓度失调----细胞外液↑↓→低(高)钠血症。（Na+占99%）成分失调----其它离子↑↓→低(高)钾血症、低(高)钙血症、酸(碱)中毒。2020/9/1416高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水一、水和钠的代谢紊乱2020/9/1417(一)等渗性缺水Isotonicvolumedeficit--急性缺水或混合性缺水水钠成比例丢失→细胞外液↓↓血清钠仍在正常范围，细胞外液渗透压保持正常。临床比较常见。2020/9/1418病因①消化液的急性丧失。②体液丧失在感染区或软组织内。代偿机制:肾素-醛固酮系统兴奋→钠吸收↑→水随钠吸收→细胞外液↑↑2020/9/1419临床表现恶心、厌食、乏力、少尿，不口渴;舌干燥、眼窝凹陷，皮肤干燥、松驰。≥体重5%,出现血容不足的表现。≥体重6%-7%,出现更严重的休克表现，可伴有代谢性酸中毒或碱中毒。2020/9/1420诊断①病史和临床表现常可诊断。消化液或其它体液的大量丧失，时间长短，症状明显。②实验室检查:水与钠等比例丢失，血清[Na+]在135-145mmol／L，血浆渗透压无显著变化血液浓缩现象（Rbc、Hb、Hct↑↑）尿比重增高(1.003-1.035)血气分析2020/9/1421治疗①原发病治疗②针对性纠正细胞外液减少静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水。生理量补充生理水量(2000ml)和钠(NaCl4.5g—相当等渗盐水500ml)。注意低血钾症(尿量40ml/h补钾)。注意心功能。2020/9/1422平衡盐溶液①1.86%乳酸钠:复方氯化钠=1:2②1.25%碳酸氢钠:等渗盐水=1:2电解质含量和血浆内含量相仿。等渗盐水＝生理盐水(0.9%氯化钠)溶液中Cl-含量比血清Cl-含量高1/3,大量输入导致血Cl-过高(高氯性酸中毒)2020/9/1425(二)低渗性缺水Hypotonicvolumedeficit--慢性缺水或继发性缺水失钠相对多于失水，故血清[Na+]低于135mmol／L。2020/9/1426病因①胃肠道消化液持续丢失；②大创面慢性渗液；③应用排钠利尿剂未注意补钠；④等渗性缺水治疗时补充水分过多。2020/9/1427病理生理机制：①失钠↓失水↓→血钠↓→细胞外液渗透压↓②抗利尿激素↓→尿量↑→细胞外液渗透压↑→细胞外液↓↓→血容量↓↓③肾素-醛固酮系统兴奋→排钠↓→水随钠吸收→细胞外液↑↑④血容量进一步↓→抗利尿激素↑(不再顾及渗透压维持)。⑤血容量无法维持→休克。2020/9/1428临床表现临床表现程度缺NaCL/KgBW血Na（mmol/L）表现轻度0.5g130～135乏力、淡漠、头晕、手足麻木、口不渴、尿Na↓、尿量正常中度0.6～0.8g120～130上述症状加重＋食欲不振、恶心、呕吐、嗜睡、脉快、BP不稳or↓、视力模糊、站立性晕倒、尿少、尿氯化物几乎为0重度≻0.8g120以下CNS症状：神志不清,肌肉抽搐,腱反射↓或消失,木僵；休克实验室检查：血浓缩；尿少、比重不↑低于1.010、尿钠、氯↓↓；血浆蛋白、BUN↑，血钠、氯、血渗透压↓2020/9/1429诊断①病史和临床表现；②尿液检查:尿比重1.010,尿钠、氯明显减少；③血清钠测定:135mmol/L；④RBC、Hb、HCT、BUN升高。治疗①原发病治疗；②静脉输注含盐溶液或高渗液体。2020/9/1430补钠量计算公式:补钠量(mmol)=[正常值(mmol/L)-测得值mmol/L)]×体重(kg)×0.6(女性0.5)例:女性,体重60kg,血清钠130mmol/L补钠量=(142-130)×60×0.5=360mmol以17mmolNa+相当于1g钠盐计算,补钠量约为21g。2020/9/1431补钠方法：当天补半量,即10.5g,加上每天生理需要量4.5g,共计15g。可用5%葡萄糖盐水1500ml补给。另加生理需要水量约2000ml。补液（钠）原则：①.先快后慢,随时调整。②.扩容补钠后,仍有酸中毒,可补碱。③.尿量≥40ml/h后,注意补钾。2020/9/1433(三)高渗性缺水Hypertonicvolumedeficit--原发性缺水病因①摄入水分不够如吞咽困难或给水不足。②水分丧失过多如高热大汗、大面积烧伤暴露疗法。2020/9/1434病理生理机制：①失钠失水→血钠↑→细胞外液渗透压↑→细胞内液移向细胞外→细胞内外液均↓。②高渗→口渴中枢兴奋→病人口渴→饮水。③抗利尿激素↑→尿排出↓→细胞外液渗透压↓→细胞外液↑→恢复容量。④血容量↓↓→肾素-醛固酮系统兴奋→水钠吸收↑→维持血容量。2020/9/1435程度体重↓%表现轻度2～4口渴中度4～6严重口渴，唇舌干燥，皮肤弹性↓眼眶凹陷，精神差。尿少，尿比重↑重度≻6烦渴＋明显的神经精神症状燥动、幻觉、谵妄、高烧、惊厥、昏迷、BP↓、休克临床表现实验室检查：血浓缩：尿比重↑≻1.035；血浆蛋白、钾、钠、氯、BUN↑；血渗透压↑2020/9/1436诊断①病史和临床表现；②尿液检查:尿比重↑；③血清钠测:150mmol/L；④RBC、Hb、HCT等升高。2020/9/1437治疗①原发病治疗。②静脉输注5%葡萄糖或0.45%氯化钠溶液。补液量计算方法Ａ.按丧失体重1%补液400-500ml计。或丧失体重(%)×体重（kg)Ｂ.按血钠浓度计算。2020/9/1438补水量计算公式补水量(ml)=[测得值(mmol/L)-正常值(mmol/L)]×体重(kg)×4举例:女性,体重60kg,血清钠152mmol/L。补水量=(152-142)×60×4=2400ml当天补半量,即1200ml,另加生理需要量约2000ml，共约3200ml。2020/9/1439高渗性缺水补液注意事项①补充水分后,适当补钠②扩容补钠后,仍有酸中毒,可补碱③尿量≥40ml/h后,注意补钾2020/9/1440(四)水中毒--稀释性低血钠细胞内外液明显增多，且呈低渗状态病因①抗利尿激素分泌过多;②肾功能不全,排尿减少;③摄入水分过多或静脉输液过多。2020/9/1441病理生理机制：①细胞外液↑↑→血钠↓→细胞外液渗透压↓→细胞外液移向细胞内→细胞内外液渗透压均↓,液体量均↑。②细胞外液↑→醛固酮↓→水钠吸收↓→血钠进一步↓。2020/9/1442临床表现①急性者主要表现为颅内压增高,甚至发生脑疝。②慢性者常为原发病症状掩盖。③实验室检查RBC、Hb、HCT和血浆蛋白均降低,血浆渗透压降低。2020/9/1443治疗①停止水分摄入；②利尿剂应用。Ａ.渗透性利尿剂;Ｂ.袢利尿剂;Ｃ.高渗钠溶液。2020/9/1444小结：水和钠的代谢紊乱（正常血钠135-150mmol/L）类型特点病因临床表现实验室检查治疗方法等渗性缺水（急性，混合性）水和钠成比例丧失，细胞外液迅速↓消化液急性丧失；体液丧失：肠梗阻，烧伤少尿，口不渴；血容量↓，血压不稳，休克血液浓缩，RBC↑,Hb↑↑Hct↑↑尿比重↑静脉滴注平衡盐或等渗盐水；3000ml（依轻重程度给1/2→2/3→1低渗性缺水（慢性，继发性）失钠失水消化液持续丢失；大创面渗液；排钠利尿药；补水过多。135mmol/L↓：乏力，手足麻木，口不渴；130mmol/L↓：血容量，肾滤过↓，站立性晕倒；120mmol/L↓：肌痉挛，昏迷血钠135mmol/L尿比重1.010血液浓缩血尿素氮↑补钠量（mmol）=[血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.6（女为0.5）高渗性缺水（原发性）失水失钠摄入水少；失水↑（汗）；糖尿病尿↑尿少，口渴（缺水2%~4%）；舌唇干燥，眼窝下陷（缺水4%~6%）；狂燥、谵妄，昏迷（缺水6%）血钠150mmol/L，血液极度浓缩尿比重↑补水量（ml）=[血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol./L）]×体重（kg）×4水中毒（稀释性低血钠）体内水潴留，血浆渗透压↓循环血量↑肾功能不全；摄入水过多急性水中毒表现为脑水肿，颅压↑血液稀释，血浆蛋白↓停水摄入利尿改善脑水肿2020/9/1445二、体内钾的异常Abnormalitiesofpotassium体内钾98%存在于细胞内,细胞外液钾仅占2%。正常血清钾浓度为3.5-5.5mmol/L2020/9/1446(一)低钾血症Hypokalemia血钾浓度低于3.5m