07-胰脾病影像诊断XXXX726

医学影像学(腹部)1山医秋色NOV.04林祥涛山东大学医学院山东省医学影像学研究所Imagingdiagnosisinpancreaticandspleendiseases胰脾疾病影像诊断医学影像学(腹部)3胰腺胰腺(pancreas)解剖：肝门静脉或肠系膜上静脉前方为胰颈，划分头、颈、体；钩突位于肠系膜血管与下腔静脉之间。医学影像学(腹部)4医学影像学(腹部)5医学影像学(腹部)6胰腺影像表现医学影像学(腹部)7胰腺血管造影主要用于帮助明确胰腺内分泌性肿瘤的位置。PTC检查根据胆管显影情况，以了解胆总管下段梗阻有无胰腺疾病方面的原因。ERCP可显示正常胰管，大多自胰头部向尾部斜行向左上走行，管径逐渐变细，一般最大径不超过5MM，边缘光滑整齐。自主胰管有一些分支分出。有时可见较细的副胰管，其位置多高于主胰管。异常表现包括胰管狭窄、梗阻、突然中断；胰管扩张、粗细不匀、扭曲以及胰管受压、牵张、变细等。医学影像学(腹部)8USG：胰腺内部呈均匀细小光点回声，多数回声稍强于肝。通过肝及下腔静脉纵切扫查时，胰头呈椭圆形。通过肝及腹主动脉纵切扫查时，胰体近似三角形。.胰腺大小；一般认为，胰头厚度小于2.5cm，胰体、尾厚度在1.5cm左右，大于2cm应考虑异常，主胰管直径为1~2mm超过2mm者应考虑胰管增粗。异常表现包括胰腺大小、形态、周界以及声像图回声异常等。医学影像学(腹部)9CT：在横断面上，胰腺呈凸向腹侧的带状影，自胰头至胰尾逐渐细小。胰腺实质密度均匀，略低于脾。钩突是胰头部最低的部分，表现为胰头部向肠系膜上静脉后方的楔形突出。脾静脉沿胰腺后缘走行，是识别胰腺的重要指标。胰管位于胰腺的前部，常不显示或显示2~4mm大小的低密度线影。增强扫描胰腺密度均匀增高。|医学影像学(腹部)10正常胰头、胰体和胰尾与胰腺长轴垂直的径线可达3cm、2.5cm和2cm，但应注意胰腺的大小、形态、位置均有一定变异。CT异常表现包括体积、密度异常(通常均为减低)、外形改变、周围血管受侵、脂肪组织模糊等。增强扫描对肿瘤性病变和急性胰腺炎有无坏死灶的判断很有价值。正常胰腺CT增强检查（图）医学影像学(腹部)12MRI检查在T1WI和T2WI上，胰腺表现为均匀的较低信号结构，与肝的信号相似。其背侧的脾静脉由于流空效应呈现为无信号血管影，勾画出胰腺的后缘，可作为识别胰腺的标志。腹胰后脂肪组织显示为高信号，描绘出胰腺的前缘。十二指肠内液体常表现为较高信号。MRI对胰腺疾病的诊断原则与CT相似。T1WIT1WIT2WI预饱和脂肪抑制T1WI正常胰腺MRI平扫（图）医学影像学(腹部)14三、疾病诊断㈠急性胰腺炎(acutepancreatitis)病因：在我国主要为胆系疾病所继发，其次为酒精性。由于某种病因使胰管发生暂时性或永久性的阻断，突然使胰酶释放入邻近的间质组织，从而导致发病。病理：①急性间质性(即所谓水肿性)胰腺炎，仅显示轻微的胰腺水肿和细胞浸润，胰腺体积可以比正常大到3倍；②坏死性胰腺炎，胰腺实质、邻近胰腺组织发生严重的脂肪坏死、出血、液化，其筋膜可以增厚；③出血性胰腺炎，出血十分明显，伴有脂肪坏死；④化脓性胰腺炎，胰腺有化脓及脓肿形成。临床：急性胰腺炎起病急骤，血、尿淀粉酶增高。医学影像学(腹部)15USG检查，急性胰腺炎时，体积增大、增厚，多为弥漫性，也可为局限性，边界不清。内部回声稀少，强度减低，病情好转时上述改变也迅速消失。医学影像学(腹部)16CT典型表现是：胰腺增大，密度减低。多是弥漫性。胰腺周围常有炎性渗出，导致胰腺轮廓不清，邻近的肾前筋膜增厚。胰腺周围可形成明显的液体滞留，呈现多个水样密度囊性低密度区，多在网膜囊、肾旁前间隙等处。胰腺内也可有积液。液体游留被纤维囊包围即形成假性囊肿。坏死呈低密度区，出血呈高密度影。增强扫描：坏死区不增强，而一般水肿、炎性变的胰腺实质有增强。脓肿是胰腺炎的重要并发症，表现为局限性低密度灶，与坏死区相似，出现气体是脓肿的特征。医学影像学(腹部)17急性胰腺炎的MRI表现为胰腺增大，轮廓不清。水肿使弛豫时间延长，T1WI胰腺信号减低，T2WI上则增高。出血使T2延长而T1缩短，因而在T1WI和T2WI上都表现为高信号。医学影像学(腹部)18医学影像学(腹部)19医学影像学(腹部)20医学影像学(腹部)21医学影像学(腹部)22医学影像学(腹部)23医学影像学(腹部)24医学影像学(腹部)25急性坏死性胰腺炎急性胰腺炎（图）急性坏死性胰腺炎蜂窝组织炎急性胰腺炎（图）急性坏死性胰腺炎小网膜囊脓肿，产气菌感染急性胰腺炎（图）胰腺假囊肿急性胰腺炎（图）慢性胰腺炎【临床与病理】–临床表现上中腹部疼痛体重减轻胰腺功能不全慢性胰腺炎【影像学表现】CT–胰腺萎缩：节段性或弥漫性–胰腺正常或增大：炎症导致胰腺体积增大，大多弥漫性，少数成炎性肿块，通常局限于胰头–胰管扩张：可累及整个胰管，也可局限–胰管结石和胰腺实质钙化–假性囊肿：位于胰腺内，胰头区较常见，多发，囊壁较厚．可伴钙化，注射对比剂后壁有强化慢性胰腺炎胰腺钙化慢性胰腺炎慢性胰腺炎医学影像学(腹部)35诊断与鉴别诊断慢性胰腺炎常难以与胰腺癌相鉴别，因为胰腺癌也可并发于慢性胰腺炎。它们都可以表现为胰腺头增大及胰体尾部萎缩。鉴别要点：①胰腺癌更易引起胰腺邻近血管受到侵犯或被包埋；②胰腺癌较早即可能出现肝、腹膜后转移。医学影像学(腹部)36胰腺癌(pancreaticcarcinoma)胰腺肿瘤中大多数均为源于上皮的肿瘤，其中90%为导管细胞腺癌，即一般所称胰腺癌。其他还有内分泌性细胞肿瘤及非上皮性的肿瘤。导管腺癌病理上为致密的纤维性硬化性病变，约70%发生于胰头部，其次为体、尾或头体、全胰受累。由于病变直接侵犯邻近组织，引起胆管梗阻。多见于40~60岁男性，临床表现为进行性阻塞性黄疸、疼痛和上腹深部肿块等。医学影像学(腹部)37影像学表现低张十二指肠造影：十二指肠内侧壁粘胰皱襞平坦、消失、破坏、肠壁僵硬。十二指肠曲扩大，其内缘出现压迹，可呈双重边缘。由于乳头较固定，压迹常呈反“3”字形。胃窦大弯可受压移位，后壁受压即呈“垫压”征。由于胆总管下端梗阻，可使胆囊和胆总管扩大，在十二指肠相应部位造成弧形或带状压迹。ERCP可显示胰管狭窄和阻塞。如已有阻塞性黄疸，PTC可显示胆总管的胰腺段梗阻，梗阻端可圆钝、尖削、削平或呈不规则性狭窄。医学影像学(腹部)38USG，胰腺多呈局限性增大，内见肿物，轮廓不规则，边界欠清晰，肿瘤可向周围组织呈蟹足样浸润。内部多呈低回声，可不均匀，肿瘤坏死液化可出现无回声区。胰腺癌依肿瘤位置不同可使十二指肠曲扩大，使胃、脾、脾静脉及左肾受推挤移位。胰头癌还可压迫下腔静脉使其变窄，远端出现扩张；压迫胆总管使肝内胆管扩张及胆囊增大，胰管也可扩张。胰头癌可使门静脉、肠系膜上静脉受压移位。医学影像学(腹部)39医学影像学(腹部)40CT：胰腺局部增大，呈肿块状隆起或呈分叶状增大。肿瘤的密度常与胰腺的密度相等，但其中常有坏死或液化而形成低密度区。增强扫描：肿瘤较正常胰腺实质呈明显弱强化，这种密度的改变比看到肿块可能更重要。胰头癌侵犯、压迫胆总管引起梗阻性黄疸时，胆总管以上肝内外胆管扩张而胰头处胆总管突然狭窄、中断或变形。阻塞胰管近段而使胰管扩大，同时合并胰体、尾萎缩，这也是胰头癌的一个重要征象。但慢性胰腺炎也可有此改变及表现。胰腺癌进展，可使胰周脂肪层消失，邻近血管可被推移甚至包埋。肝门和腹膜后可出现淋巴结增大，肝内转移也很常见。采用螺旋CT动脉期、门静脉期双期扫描，可以更清楚地显示病变细节医学影像学(腹部)41医学影像学(腹部)42医学影像学(腹部)43医学影像学(腹部)44医学影像学(腹部)45医学影像学(腹部)46胰腺癌在MRI上可见胰腺局限性增大，该处轮廓不规则。T1WI上肿瘤信号稍低于正常胰腺和肝，其中坏死区信号更低；T2WI上肿瘤信号稍高且不均匀，坏死区则显示信号更高。一些间接征象如肝内外胆管扩张和胰管扩张是诊断胰头癌的重要依据，它们在T1WI上显示为低信号，T2WI上显示为高信号影像。ERCP可以清楚显示胰管梗阻的部位、形态、程度。MRI还可很好的显示胰腺癌向肝、肝门、门腔间隙、其他邻近器官及腹膜后间隙转移的情况。医学影像学(腹部)47医学影像学(腹部)48医学影像学(腹部)49医学影像学(腹部)50胰腺癌ERCP胰头癌ERCP，显示胰头部主胰管明显狭窄（箭头），其远端胰体的主胰管排泄受阻而明显扩张包绕周围血管并肝转移门静脉海绵样变胰腺癌胰腺癌磁共振胰胆管成像（MRCP）MRCP可见胰管及胆管均明显扩张，胆总管下端及胰管近端呈喙突状狭窄，表现为呈典型的“双管征”。手术证实为胰头癌胰腺囊腺瘤和囊腺癌【临床与病理】浆液性囊腺瘤–小囊性腺瘤，良性，无恶变倾向粘液性囊腺瘤–大囊性腺瘤，具有高度潜在恶性，瘤体愈大，癌的可能愈大乳头状囊腺瘤（罕见）（一）浆液性囊腺瘤【临床与病理】–20%合并肝、肾及中枢神经系统囊肿–囊内为无色清亮液体，呈多房小囊–大小为1-12cm，平均5cm–囊壁光滑，可有壁结节（一）浆液性囊腺瘤【影像学表现】CT–边缘光滑圆形或卵园形肿块，密度近于水–包膜光滑、菲薄，多房蜂窝样–中央纤维疤痕和分隔可见条状不规则钙化或特征性日光放射状钙化–增强扫描后肿瘤的蜂窝状结构更清晰MRI–T1WI呈低信号，轮廓光滑规则，不侵犯周围脏器–T2WI蜂窝状高信号，间隔清晰可见–增强检查间隔轻度增强（二）粘液性囊腺瘤和囊腺癌【临床与病理】–50%的患者年龄在40-60岁之间–常位于胰体尾–直径常超过10cm（二）粘液性囊腺瘤和囊腺癌【影像学表现】CT–边缘光滑圆形或卵园形肿块，密度近于水–多为大单囊，少数几个大囊组成–囊壁厚薄不均、囊内有线状菲薄分隔；恶性者囊壁常较厚不规则–囊壁可见壳状或不规则钙化–可见乳头状结节突入腔内–增强：囊壁、分隔、壁结节强化（二）粘液性囊腺瘤和囊腺癌【影像学表现】MRI–T1WI呈混杂的信号–T2WI呈高信号–DWI高信号–增强检查囊壁和分隔强化粘液性囊腺瘤和囊腺癌鉴别诊断鉴别良恶性有一定困难囊壁不规则，分隔厚而不均匀，出现壁结节，强化明显者可提示恶性可能有周围脏器的侵犯，提示恶性出现肝转移，则肯定为恶性胰腺粘液性囊腺瘤囊腺癌囊腺癌肝转移胰腺囊腺癌并腹腔内广泛转移胰岛细胞瘤功能性胰岛细胞瘤–多数小于2厘米–等密度于正常胰腺，胰腺形态和轮廓正常–20%出现钙化–增强：肿瘤早期明显持续强化–少数肿瘤为少血管性，甚至为囊性改变–恶性胰岛细胞瘤可发现肝或胰周淋巴结转移功能性胰岛素细胞瘤无功能性胰岛细胞瘤–较大肿块，直径可为3cm~24cm，平均10cm–密度可均一，等或低于正常胰腺密度，也可表现为等密度肿块内含有低密度区–20%有结节状钙化–增强CT检查：均一强化，密度可低于、等于或高于正常胰腺，也可为不均一强化–恶性胰岛细胞瘤：肝转移，局部淋巴结肿大非功能胰岛细胞瘤胰岛细胞瘤与胰腺癌的鉴别胰岛细胞瘤胰腺癌强化早期强化明显，高于胰腺强化不及胰腺胰腺主导管阻塞少见常见侵犯血管少见常见生长方向常向腹侧常向背侧肝转移灶富血供乏血供医学影像学(腹部)71脾脾属单核吞噬细胞系统器官，位于左上腹后外侧，是USG、CT和MRI最易显示的腹部脏器。USG能了解脾的大小、形态以及直径在1cm以上的病变，是脾疾病的首选检查方法。CT能如USG那样显示病理变化，且测量数据更为精确，图像质量更为清晰，CT还能探知病变内有无钙化。MRI与USG和CT的诊断价值相仿，但它更适于显示脾的弥漫性病变，如淋巴瘤等。除出血外，血管造影已不再用于脾疾病的诊断，它是脾疾病介入治疗的一个步骤。医学影像学(腹部)72(三)CT1.正常表现CT平扫脾近似于新月形或内缘凹陷的半圆形，密度均匀，略低于肝。增强扫描动脉期脾强化密度不均，静脉期和实质期脾的密度逐渐均匀一致。医学影像学(腹部)732.异常表现CT平扫：①脾增大；正常脾前后径平均为10cm、宽为6cm、上下径为1