0～1岁神经运动检查和脑瘫早期诊断

0~1岁神经运动检查和脑瘫早期诊断脑瘫是一种运动性伤残，婴儿期脑瘫症状的发展是动态的过程。这和0～1岁婴儿神经运动发育顺序和规律有关。通过系统的神经运动检查方法，可以及早发现运动落后、反射、肌张力和姿势异常。结合围产期历史和全面体格和智力检查，可早期作出脑瘫的诊断。脑瘫康复越早越好，甚至在发展为典型脑瘫症状以前进行功能训练，对于减少或减轻脑瘫的发生，可能起到事半功倍的效果。0～1岁神经运动检查和脑瘫诊断主要根据法国Amil-Tison的方法结合我们多年来应用的经验适当修改制定的。1岁以内婴儿神经运动的成熟是从头向尾部发展的方向。婴儿先有抬头，然后坐、爬、站和走。如果婴儿运动发育不符合这个规律，婴儿5～6个月时头竖不好，不能扶坐，但下肢站立很有力，这是异常现象。运动发育落后是脑瘫儿的症状之一，因此，增添运动发育指标。被动肌张力的检查对于大多数脑瘫有重要意义，这种检查通过腘窝角、内收肌角、跟耳征等的角度大小作判断，此方法既客观，又容易操作，还容易被婴儿和家长接受。正常婴儿这些被动肌张力检查结果有一定的规律性，角度由小到大。对于足尖着地的婴儿足背屈角是区别生理性还是病理性的重要标志。0～1岁先天性反射的存在(见新生儿行为神经检查录象)和消失时间，保护性反射的出现时间也是诊断脑瘫的重要依据。我们还吸取了Vojta脑瘫检查方法中的两项指标，即垂直抱和俯卧位抱时婴儿姿势，比较正常婴儿和脑瘫儿之间的差别。0－1岁神经运动检查共有52项。本检查法最大特点是用表格方式表示(详见附表),每月检查一次，表格以体格检查程序进行，当问病史时完成头颅的检查，当婴儿安静地躺在检查台上可估计被动，主动肌张力，原始反射和腱反射，检查以姿势反应的估价作为结束。主动、被动肌张力和反射的每一项检查和正常发育作比较，并按每三个月的正常类型进行分组，任何异常的结果记录在表格内的暗区，对照正常的范围在表格中明区可即刻作出正常与否的评价，所有检查按纠正年龄，因此本检查按同样的标准估价足月儿和早产儿。要说明的是本检查并不是一种完全的神经学估价，它不包括颅神经，肌萎缩，肌纤颤和其他因素的估价，也不包括精神运动试验，因此也不能发现行为、社交或精神运动方面的异常。以下较详细描述检查法中52项检查项目的操作技术。1．头围:不管是足月儿或早产儿，头围生长在头三个月是主要的资料，头生长达到正常范围或婴儿有发展为脑积水或小头畸形均可在每月检查的结果在表格中显示。头围检查法略。以下几项是从询问母亲病史中获得，会见母亲或护士是极其重要的，能获得更贴切的第--手资料，使检查更完全。1．2、清醒和睡眠的一般形式：(1)正常，(2)激惹哭闹多，(3)嗜睡、不哭。能出现三种睡眠的异常情况:(1)婴儿在白天只睡很短时间，表现不安，只要醒来就哭，婴儿从不处在安静觉醒状态，而表现激动不安和不舒服的持续状态，此型最常见在生后头几个月。((2)婴儿在白天是安静的，晚上很难入睡，睡眠前先有--段瞌睡的延长期，此型更常见于9～12个月。(3)婴儿睡眠过多，持续在瞌睡状态，难于唤醒婴儿，仅能维持很短的觉醒时间。3.检查期间觉醒程度的估计，记录(1)令人满意的，(2)持续激惹，(3)嗜睡。4.哭:分别记录正常哭声或异常哭声后者包括高调、虚弱、单调或其它。5．吸吮行为:应记录吸吮和吞咽协调及正常与否应注明是否需要鼻饲，或是否需要部分鼻饲，喂饲时是否经常咳呛，伴有或不伴有青紫。表格记录(1)正常，(2)部分奶瓶喂养，(3)非奶瓶喂养，(4)咳呛。6．前一个月内的惊厥情况:记录有无惊厥，惊厥的性质，全身性或局部性，发热或非发热性惊厥，此项表格有五项:(1)无惊厥，(2)泛化，(3)局灶，(4)发热，(5)婴儿痉挛。7．显著的斜视：明显斜视可能是对眼或双外斜，单侧或双侧，5个月后持续眼斜视需要由专科医师检查，表格上检查有或无。8．持续的眼球震颤水平眼球震颤可能提示或为中心性或为周围性视觉缺陷，眼球不能注视物体而是持续的水平摆动，这种感觉缺陷使之不能注视物体，应做特殊的检查，表格上记录有或无。以下两项是感觉发育，认识的发育估价包括视和听功能的评价，两个简单的方法在新生儿期可作为神经检查一部分，一旦己证明有适当的反应，不需要重复作检查。9．视觉追踪，对光的追踪婴儿在安静觉醒状态，吸吮和睁眼之间的协同作用有利于这种观察，可用手电筒的光、物体如红球或检查者的脸，婴儿眼和头追踪注视物体，表格中记录有或无。10．听、眨眼反射距婴儿耳30cm，鼓掌引起反射，如眨眼为阳性反应。表格上记录有或无。以下检查姿势和自然运动活动。11．非对称性紧张性颈反射（ATNR）婴儿仰卧位，头转向一侧，表现射剑样姿态，即面向的上肢伸直，枕部(背向)的上肢屈曲。下肢的位置正好相反，即面向侧上肢伸直，下肢屈曲，背向侧上肢屈曲，下肢却伸直。因此不对称张力颈反射包括上下肢，无论上肢或下肢表现均考虑为阳性。此反射头三个月可观察到，3～6个月间断存在，正常儿6个月后不应存在。表格中应记录:(1)正常，(2)无，(3)有。12.非对称性紧张性颈反射（引出）婴儿仰卧位，检查者扶婴儿头转向一侧，表现射剑样姿态，即面向的上肢伸直，枕部(背向)的上肢屈曲。下肢的位置正好相反，即面向侧上肢伸直，下肢屈曲，背向侧上肢屈曲，下肢却伸直；当扶婴儿头转向另一侧，肢体姿势正相反。任何月龄可引出此反应均为异常。13．持续颈伸肌张力增高当婴儿在仰卧位休息时，颈部正常地屈曲，肌肉是放松的，在颈椎和检查台之间几乎无空隙，1岁以内均是如此，当有颈伸肌张力增高时，婴儿仰卧位时不能完全放平，在颈和检查台间有空隙。如婴儿采取侧卧位，头向后伸展。但要注意在典型的头畸形或早产儿枕部突出的婴儿有类似表现，应重复试头部腹侧屈曲以免误认为颈伸肌张力增高，此项检查在表格中记录无或有。14．角弓反张:表现如上，表格中记录无或有。15．持续手握拳:虽然新生儿的手通常是握拳，当安静休息时，经常张开和握拳。2个月后大部分时间手张开，如拇指内收屈曲横过手掌并紧掐拳内，就应特别注意，表格上记录：(1)正常形式，(2)无，(3)有，(4)拇指交叉到手掌。16．肢体姿势不对称:为了确定上肢是否对称，头和躯干应保持在一个轴线上，持久姿势不对称在被动肌张力方面可显示不对称，应注明是右或左，表格中记录：(l)无，(2)有，(3)不正常的肢体。17．面肌麻痹:当婴儿哭时麻痹表现最明显，受累一侧表现松弛或假面样，嘴歪向对侧，受累一侧眼部分张开，而在正常侧眼睑闭合。表格记录无或有。18．自然活动:观察躺在检查台上的婴儿，注意自然运动的频率和强度。检查者的观察只代表运动活动的粗略估计，记录明显地偏离正常情况。自然运动活动以减少特征为缓慢的少频率和低强度的运动，过多自然运动活动表现为频繁的、快速的、很高强度的运动。正常活动是指运动的频率、强度和速度为中等范围。注意运动的不对称如一侧肢体自然活动缺少或无，而对侧则不然。自然运动活动在正常情况下差别是很大的。运动刻板式、重复的和相同的应考虑为异常，如腿作踏板动作和手臂作风车动作。在表格中自然活动记录分五级:(1)低，(2)中等=正常，(3)高，(4)不对称，(5)重复。19．异常运动:可表现为持久的或一时性方式(1)持续震颤:可一时性或持久性持续震颤在足月儿生后头几天是常见。表现为高频、低振幅。在婴儿饥饿和哭时震颤增加，肢体和上颌最明显，如果震颤持久或在休息时出现，可能是有意义的。(2)阵发性阵挛性运动:当婴儿生后头几小时阵发性阵挛性运动(低频、高振幅)伴随拥抱(moro)反射或伴随自然运动活动，如果在检查时频发阵挛性运动可能是有意义，(3)其他异常运动如连续的咀嚼运动、频发抖动、肢体异常位置特征为肘伸展和腕部旋向内(pronation)。表格中异常运动记录(1)无，(2)有，(3)不正常肢体。以下几项是被动肌张力的检查，被动肌张力需在安静觉醒状态下检查，试验伸展性时用力不能过大，操作当显示婴儿任何不适征象时应停止，检查时应注意不对称。20.跟耳征角:婴儿平卧，双腿并在一起，尽可能向耳的方向推压，骨盆应固定在台面上，角度由婴儿下肢和台面形成。当一边抵抗力增强提示不对称，如屈肌张力过大，国窝角完全伸开有困难，角度则由足跟和骨盆连线和台面的交角。表格中在正常形式一行内已表明不同月龄的跟耳征角度，1～3月80～100。，4～5月90～130。，7～9月120～150。，10～12月140～170。。表格中分别记录，(1)正常形式，(2)右侧(角度大小、过小、过大)，(3)左侧(角度大小、过小或过大)。21.内收肌角:婴儿平卧、腿伸直，轻轻尽可能拉开双腿，注意角度，左右腿不对称应注明，在表格中已表明不同月龄的内收肌角度大小，1～3个月40～80。，4～6月70～110。，7～9月100～140。，10～12月130～150。表格中记录:(1)正常形式，(2)角度(左十右)，(3)过小，(4)过大，(5)右侧过小，(6)左侧过小。22．腘窝角：平卧位，骨盆不能抬起，屈曲下肢胸膝位，固定膝关节在腹部两侧，然后举起小腿测量腘窝的角度。此检查受胎儿在宫内位置的影响。如果这些操作显示下肢极端过度伸展持续生后头几个月，可能为臀位产甚至于经过外倒转或自然倒转后。表格也显示不同月龄的脑窝角角度的不同，1～3月80～100。，4～6月90～120。，7～9月110～160。，10～12月150～170。。表格中要记录的项目:(1)正常形式，(2)右侧(包括角度大小、过小及过大)，(3)左侧同右侧。23．足背屈角：检查者扶住婴儿腿伸直，使足背屈向小腿，用手掌压足底，足背和小腿前侧形成的角度为背侧屈角，左右分开做同样操作。操作时首先用慢的中度压力形成最小的背侧屈角，称“慢角”，然后快的突然背屈形成“快角”，正常情况下，两种角度是相等的。如快慢角之间差10。，揭示有异常加剧的伸展反射。表格中记录:(1)正常形式，(2)右侧包括慢角，快角，“慢”60～70。及“快-慢”10。，(3)左侧同右侧，(4)左右不对称.。24．围巾征：使婴儿颈部和头保持在正中位以免上肢肌张力不对称。将婴儿手拉向对侧肩部，观察肘关节和中线关系。肘和中线关系有三种位置:(1)肘末达中线，(2)肘超过中线，(3)运动过度即臂围颈部像围巾，揭示肩部肌肉几乎无抵抗，为被动肌张力差的表现。表格中应记录:(1)正常形式，(2)右侧(位置，过小，过大)，(3)左侧同右侧，(4)不对称。如以上被动肌张力检查中出现有不对称者则需作以下四项检查。使婴儿颈部和头保持在正中位以免上肢肌张力不对称。将婴儿手拉向对侧肩部，观察肘关节和中线关系。25．双足的摆动:同时在踝部摇动双足估价运动的幅度，检查者应注意在左右足之间运动有何不同，表格记录右侧活动度大或左侧活动度大。26．方窗：屈曲手尽可能向前臂以确定手掌和前臂屈侧最小角，重点观察左右是否对称，而不是角度大小，表格记录右侧角度较小或左侧角度较小。27．双手的摆动:在腕部同样地摆动双手，注意运动的振幅是否明显不对称，表格记录右侧活动度大或左侧活动度大。28．头向侧面转动:通过头转向一侧肩部估价对侧肌肉的抵抗，重点记录明显不对称，运动的幅度不是主要的。表格要表明右侧更受限或左侧更受限。（以下是对于脊柱轴的检查。）29．头部腹侧屈曲:正常头部屈曲不引起拮抵抗肌抵抗的变化，如伸肌张力增高表现为重复头屈曲4－5次后抵抗力增加。表格记录(1)相同，(2)强直增加。30.躯干部腹侧屈曲:腿和髋部被推向头部以取得躯干的最大弯曲，躯干的一定程度被动屈曲是正常的。在躯干强直的病例，躯干不可能屈曲，表现上提而无屈曲。表格记录(1)正常，(2)过度，(3)不可能。31.躯干背侧伸展:婴儿侧卧位，检查者用一手握住腰部脊锥，用另一手推双腿向后，伸展在正常时是很有限的，伸展弯曲缺乏不是病理状态。表格记录(1)正常的(不可能的)，(2)过度。32.躯干侧面弯曲:婴儿仰卧位，用手扶住胁腹，检查者推双腿尽可能向一侧，产生躯干的弯曲，此手法向另一方向重复一次，正常状态是有限的，明显弯曲或不对称均为重要发现。表格记录(1)正常，(2)过度，(3)右侧