1 型糖尿病：诊断与治疗最新进展

Justintime1型糖尿病：诊断与治疗最新进展本单元提供了有关在初级医疗中处理和治疗1型糖尿病患者的重要事实。这些事实都是基于当前可得的最佳研究证据。另外，完成本单元的学习后，您可以通过我们的问题精选小测验检查您对知识的掌握程度。关于作者StewartTomlinson是萨里杜金(Dorking,Surrey)的全科医生培训师，也是杜金社区医院的全科医生，他的专业方向是糖尿病。他于2006年完成了糖尿病硕士课程，并在沃里克和罗汉普顿糖尿病认证证书项目(WarwickandRoehamptonDiabetesCertificateProgrammes)中讲课。111Justintime1型糖尿病：诊断与治疗最新进展要点您应该严格控制1型糖尿病患者的血糖、血压和血脂。1-4目标：血红蛋白A1c7.0-7.5%（应为每一名患者制定个体化的目标）血压140/80mmHg（对于年轻患者和出现肾脏、眼睛或者脑血管疾病早期表现而预期寿命良好的患者，血压应130/80mmHg）空腹血糖4.4-6.1mmol/l总胆固醇4.0mmol/l低密度脂蛋白2.0mmol/l空腹甘油三酯1.7mmol/l。临床提示诊断绝对不能根据指端血糖或者尿糖值诊断糖尿病出现糖尿病急性症状的患者，可以根据一次静脉血糖检测值做出诊断处理建议患者即使在生病时也不要停止注射胰岛素（除非医务人员要求）应立即将出现1型糖尿病急性症状的患者转诊给专科医生进行治疗211Justintime1型糖尿病：诊断与治疗最新进展什么是1型糖尿病？1型糖尿病的特征是急性发作的口渴、多尿、体重减轻和视力模糊。3血糖水平升高，空腹血糖≥7.0mmol/l或者随机血糖≥11.1mmol/l。谁会患上这种疾病？约3.9%的成年人被诊断患有糖尿病。在英国平均每位全科医生的患者名单中，有72位糖尿病患者。1型糖尿病通常是在小于30岁的人群中急性发病，但是也见于各年龄的人群。发病的高峰年龄是10-14岁，但是在小于5岁的儿童中糖尿病发病率迅速升高。罹患1型糖尿病的主要风险因素是56：地理来源（糖尿病在北欧国家最常见，例如芬兰和瑞典；在墨西哥和韩国最少见）家族史和人白细胞抗原DR3或者DR4基因型。我该如何诊断1型糖尿病？1型糖尿病通常在数天内急性发病。症状急性症状下表列出了1型和2型糖尿病的临床和生化检查的典型差异：1型糖尿病2型糖尿病突然发生和严重的多尿、口渴、疲倦和嗜睡症状无或者逐渐发生的症状体重迅速下降通常无体重下降通常年轻和消瘦通常年老和肥胖自发性酮症：呼气有酮味、脱水、过度通气和昏迷无酮症无C肽可检测到C肽存在免疫标记物，例如胰岛细胞自身抗体无免疫标记物亚急性症状在数周至数月内出现较不典型的亚急性症状，包括：口渴多尿、夜尿和尿失禁疲倦和嗜睡体重减轻反复发作皮肤感染真菌感染（生殖器）视力模糊。检查首次检查时应排除潜在的糖尿病基础病因，成人应确定有无并发症。诊断时应完成的检查包括3：测量体重、身高和体重指数（体重(kg)/（身高(m)2））测量血压眼部检查（包括眼底检查，但是理想的状态是散瞳后眼底数码摄影）心血管检查足部检查（包括周围血管的搏动和感觉功能检查）。诊断对患者来说，糖尿病的诊断具有重要的法律和医学意义。重要的是您必须确定诊断。疑似1型糖尿病的儿童应立即转诊，接受专业的儿科检查。英国糖尿病协会采用世界卫生组织的糖尿病诊断标准，在表1中列出。3表1.世界卫生组织的糖尿病诊断标准静脉血糖浓度的实验室检测值(mmol/l)空腹口服葡萄糖耐量试验随机血糖≥7.0或者≥11.1或者≥11.1如果患者出现症状（1型糖尿病通常都会出现症状），一次血糖值升高就足以做出诊断3绝对不能根据尿糖或者指端血糖值做出诊断3检查和2型糖尿病不同，1型糖尿病的患者在诊断时通常没有微血管或者大血管并发症。在基层医疗单位，诊断成人糖尿病时应重复完成下列检查3：全血细胞计数血清肌酐尿素氮和电解质肝功能检查甲状腺功能检测空腹血脂检查血红蛋白A1c化验尿中的葡萄糖、酮体和蛋白质（如果需要检测蛋白质，应取中段尿标本进行分析）微量白蛋白尿。您也应该考虑心电图检查。311Justintime1型糖尿病：诊断与治疗最新进展我应该怎样治疗1型糖尿病患者？所有的1型糖尿病患者都需要接受胰岛素治疗。治疗的目的是模拟机体对葡萄糖的正常的胰岛素反应通常是在诊断的同一天由医院或者社区的糖尿病专科护士开始注射胰岛素所有小于16岁的儿童都应该立即（诊断当天）得到专科医生的诊疗。这些儿童应持续得到儿童内分泌科医生的专业治疗，直至16-18岁后转至成人糖尿病治疗组所有患者都应接受糖尿病的相关教育-教育的目的是使患者有能力控制好自己的糖尿病将所有接受诊疗的患者登记在册，以便可以再次调用使用国家制定的阅读代码数据集电子模板收集所有有关糖尿病的临床信息。这将帮助您达到全科医师普通医疗服务协议中的治疗标准和按质付费目标（可在获得最近的数据集）应为每名患者制定个体化的目标。对体弱的老年患者来说，目标过高反而会起反作用考虑所有心血管风险因素的影响，目的是达到下列临床管理目标34:患者的空腹静脉血糖值4.4-6.1mmol/l患者的餐后静脉血糖值4.4-8.0mmol/l患者应制定个体化的糖化血红蛋白(HbA1c)目标，目标值6.5%-7.5%患者的尿糖阴性患者的总胆固醇应4.0mmol/l患者的高密度脂蛋白胆固醇应1.1mmol/l患者的空腹甘油三酯应1.7mmol/l男性患者的体重指数是20-25女性患者的体重指数是19-24患者的血压应140/80（对于年轻患者和出现肾脏、眼睛或者脑血管疾病早期表现而预期寿命良好的患者，血压应130/80mmHg）。非药物治疗在给出建议时应考虑患者对健康的看法和文化背景倾听患者的成见和焦虑，并作出回答说明治疗目标以及血糖与饮食和锻炼之间的关系。营养师应评估每位患者的情况说明健康生活方式的重要性，特别是体育活动和戒烟说明使用家庭血糖测试进行自我监测的重要性说明血糖控制不良可能导致的并发症说明筛查并发症的重要性说明定期足部护理和足部保健的重要性所有的患者都应该接受结构化的治疗，评估微血管和大血管并发症的风险应告知育龄期的女性通过安全有效的避孕避免意外妊娠的重要性推荐所有计划怀孕的女性做好孕前保健。应强调孕前血糖控制良好、孕前和怀孕期间补充大剂量叶酸(5mg)的好处7411Justintime1型糖尿病：诊断与治疗最新进展药物治疗全科医生应掌握胰岛素的相关知识以及如何调整用药方案。大部分患者的治疗是在医院内完成的，但是致力于糖尿病诊疗的全科医生也越来越多的投入到中期治疗服务中胰岛素的起始剂量通常是0.25-0.5units/kg/day，随后根据血糖控制水平调整剂量目前有四种类型的胰岛素可以使用（表3）。表3.胰岛素类型除非另有说明，数值单位为小时作用类型起效时间药峰时间持续时间化学名称药品名称速效5-10分钟30-90分钟2-4赖脯胰岛素优泌乐(Humalog)门冬胰岛素诺和锐(NovoRapid)赖谷胰岛素(Insulinglulisine)艾倍得(Apidra)短效30分钟1-24-6可溶性胰岛素爱速基因人胰岛素(Actrapid)优泌林S(HumulinS)短效Insuman(InsumanRapid)中效23-618-24低精蛋白锌胰岛素混悬液/NPH优泌林I/Insulatard胰岛素锌混悬液Hypurinbovinelente长效1-3平缓，无峰值12-24甘精胰岛素来得时(Lantus)地特胰岛素Levemir应根据下列因素为患者选择胰岛素用药方案：注射顺应性或抵抗性低血糖风险生活方式年龄并发症（需要良好的控制血糖以降低并发症的发生率，但是失明患者如果没有护理者的帮助，不可能进行每天四次的注射）。关于胰岛素必须记住的要点注射技术进针的深度影响胰岛素的吸收：在真皮层内的表浅进针会导致疼痛和吸收差到肌肉层的深度进针会引起疼痛和过度快速的吸收大部分患者适用5-8mm的注射针-但是消瘦的患者应避免使用长的注射针。注射针应垂直于绷紧的皮肤刺入，在5-6秒内完成注射。注射部位为了降低皮肤或者脂肪组织萎缩或者肥大的发生率，鼓励患者轮换胰岛素注射部位。没有更换注射部位是每天血糖控制水平波动的常见原因。胰岛素的吸收：腹壁皮下注射吸收最快大腿和臀部皮下注射吸收最慢。影响胰岛素吸收的其它因素包括：皮肤的温度升高（包括体育锻炼和热水澡），吸收增加。生病日规则在患者生病的时候，他们需要了解生病日规则。即使没有进食，也绝对不要停止注射胰岛素。甚至可能需要增加胰岛素的剂量增加检测血糖的次数（每天至少4次）饮用大量的液体以免脱水必要时使用碳水化合物饮料替代正常膳食检测尿酮体如果您出现呕吐或者不知道该怎么办，请寻求医生的建议注射胰岛素引起的并发症注射胰岛素引起的并发症包括皮肤改变（萎缩和脂肪组织肥大）。感染的风险低。511Justintime1型糖尿病：诊断与治疗最新进展胰岛素用药方案最常采用的胰岛素用药方案是：多次注射或者基础加餐前注射的治疗方法应在每餐前注射短效或者速效胰岛素，睡前注射长效胰岛素这种治疗方法高度模拟正常的胰岛素生理分泌机制使患者可以灵活掌握进餐和锻炼的时间如果使用的是短效而不是速效胰岛素，应在两餐间补充点心应在即将进餐时、而不是餐前30分钟注射速效胰岛素每天注射两次的治疗方法在早餐和晚餐前注射短效和中效预混胰岛素这种治疗方法通常是30%短效胰岛素和70%中效胰岛素混合。早餐前注射总剂量的2/3这种治疗方法对不愿意频繁注射的患者有效进餐和点心必须规律，防止日间低血糖。夜间低血糖常见每天注射三次的治疗方法早餐前注射短效和中效预混胰岛素，晚餐前注射短效，睡前注射中效胰岛素如果每天两次的治疗方法不能维持良好的血糖控制水平，或者患者经常出现夜间低血糖，可以考虑每天注射三次的方法甘精胰岛素和地特胰岛素的作用甘精胰岛素(Lantus)和地特胰岛素(Levemir)是基础胰岛素类似物，比中效胰岛素(NPH)更容易预测药效学特点。它们的作用通常更平稳、持续时间更长（长达24小时），这些特点使得甘精胰岛素和地特胰岛素适合于做为多次注射疗法中的基础胰岛素成分。特别适用于下列患者：使用NPH频繁出现夜间低血糖尽管使用了最大可耐受剂量的NPH，空腹血糖值仍然高使用标准胰岛素，血糖控制水平波动。地特胰岛素吸收率的波动性比NPH和甘精胰岛素低。但是地特胰岛素通常需要每天注射2次，而甘精胰岛素仅需每天注射1次。但是似乎与轻度的体重增加有关。连续皮下胰岛素输注疗法推荐1型糖尿病患者出现下列情况时，选用连续皮下胰岛素输注疗法8：多次注射疗法（包括使用甘精胰岛素或者地特胰岛素）失败（即不引起丧失运动能力的低血糖症时，患者不能维持血红蛋白A1c≤7.5%，或者在出现微量白蛋白尿时不能维持血红蛋白A1c≤6.5%）患者承诺并能够有效的使用这种治疗方法。胰岛素泵疗法越来越多地用于儿童、年轻人和计划怀孕的女性。611Justintime1型糖尿病：诊断与治疗最新进展强化控制高血糖症益处和保守的血糖控制方法相比，强化控制高血糖可以预防1型糖尿病患者出现微血管和神经系统并发症。可以改善糖尿病女性患者妊娠的结果。使用强化治疗方案还可以小幅降低心血管病的风险。副作用白天多次注射疗法的患者，体重增加较明显，并出现低血糖症。试验显示，强化治疗方案和传统的治疗方法在心血管、神经心理或者生活质量的结果方面无差异。证据在一项糖尿病控制和并发症的临床试验中，和接受传统治疗的患者相比，接受强化治疗的患者微血管并发症（视网膜病变和肾脏病变）和神经系统并发症的发病率更低。11993年一项针对1型糖尿病患者的16个小型随机对照试验进行的大型荟萃分析发现类似的结果。91999年另一项对1型糖尿病患者的随机对照试验进行的回顾发现，使用强化治疗和传统治疗方法相比，心血管事件的发病率下降而死亡率没有下降。10如何实现强化控制目标血糖和血红蛋白A1c的控制目标应处在或者接近于正常的非糖尿病范围。监测接受强化治疗的患