运用PDCA循环管理法控制心内科住院患者药占比

-1-运用PDCA循环管理法降低心内科住院患者药占比现状与原因：1.近些年来国家陆续出台了多项政策，推进医疗卫生体系改革，缓解“看病难、看病贵”等现象。其首当其冲的是改变以药养医的现况。2012年10月国务院印发《卫生事业发展“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施的通知》（国发〔2012〕11号），中就提出要把“药占比等控制管理目标纳入公立医院目标管理责任制。药占比是指药品收入在医院业务收入中所占的比例，是关系到患者医疗负担的一个重要指标；控制药占比是加强医院行风建设、促进合理用药、遏制医药费用过快增长的重要措施，也是促进医院发展模式转变、向细致化要效应的重要举措；卫生行政部门也将药占比作为医疗机构考核的一项重要指标。我院从2009年开始将控制药占比提上工作日程，制定了管控药占比的相关规定；本科室积极响应，严格依照医院要求对药占比进行恰当管控，现对本科室近些年药占比情况进行统计，发现本科室2010年、2011年、2012年与2009年药占比均数（52.24±5.75）%相比,明显下降，（p＜0.05）；但是2010年、2011年、2012年药占比未见明显下降，（p＞0.05），见表1。为实质有效的减轻患者医药负担，结合卫生部关于医药卫生体制改革建议及我院关于控制药占比的相关规定，现拟定“降低住院患者药占比的质量持续改进计划”。表1.2009-2012本科住院患者药占比比较（sx）2009年2010年2011年2012年F值药占比（%）52.24±5.7538.73±7.4634.18±4.4133.67±5.5528.312.根因分析：①.管理因素：缺乏切实有效的监管机制，目前相关规定要求降低药占比，但具体细则尚不完善，相关部门职责不明确，责任落实不到位，使其存在客观盲区；由于个体差异导致即使同病，但也不同医，使其临床科室的合理用药制度的制定困难险阻，缺乏有效的、具有针对性的特定临床科室的合理用药制度。②.临床医师因素：本科医师整体存在对临床合理用药的概念及意义不明确，思想意识淡薄；本科室部分医师对用药指征把握不明确，往往根据个人经验用药，导致超浓度用药、超剂量用药、超疗程用药等现象普遍存在；部分医师临床选药档次偏高，如心力衰竭是本科常见综合征，而感染是导致患者病情加重的重要因素，所以临床医师会选择一些抗菌谱广、抗菌作用强的药物预防感染；-2-联合用药不适宜：部分医师对某些药物成分不清、机制不明，从而造成同一种成分被重复使用或同一作用机制的药物重复开具；超适应证用药：部分医师在用药过程中，少数与患者的疾病诊断、临床表现或用药目的不符，违背临床用药所遵循的基本原则；少数情况下未首选国家基本药物。③.临床药师为发挥监管及提供技术支撑的职能。④.患者因素：本科室慢性病患者比较的，长期需要药物控制，患者及家属住院期间，强烈要求多购药。⑤.新技术开展欠佳：本科常见疾病急性心肌梗死、心律失常等，目前由于科室硬件、软件等因素，使得冠心病介入治疗、食道调搏、室上速消融、起搏器植入术等技术初步开展，技术暂不完善，患者入院主要依靠药物治疗。一Play计划结合本科2009年—2012年住院患者药占比情况，本科开展“降低住院患者药占比”的质量持续改进计划。经过全科医务人员开会分析、讨论，现计划将自2013年起逐步降低本科住院患者药占比，力争2013-2018年年均住院患者药占比控制在30%以下。二、Do—执行1.实施时间：2013年—2018年。2.实施目标：逐年降低药占比，力争年均住院患者药占比降低至30%以下。3.具体实施方案：3.1成立本科室临床合理用药管理小组。组长：叶生明质量管理员：韩建伦成员：马波江、乔红刚、朱艳、张剑、张慧、贺晓丹等全体医师。职责：定期督促、检测、总结、分析临床合理用药即刻问题，并制定改进方案；对疑难、危重患者共同参与制定诊疗方案。3.2设立专项、制定可量化的合理用药考核指标。组织科室全部医师认真学习医院制定下发的《关于加强合理用药工作的通知》及《抗菌药物专项整治实施方案》，增强临床医师合理用药的使命感和责任感。同时研究设置涵盖本科室常见疾病的合理用药考核指标，内容包括药占比、基药占比、自费药占比、抗菌药物使用强度、医疗总费用，人均费用等为本科室合理用药指标管控设定可量化的目标和方向。-3-3.3定期专项培训与理论考核。导致临床不合理用药现象的重要原因是整体医师思想意识淡漠，特别是低年资医师。为此本科于2013年1月30日开会决定，制定本科室合理用药培训与理论考核机制、具体实施细则、奖罚标准；定期组织科室临床医师学习心内科常见药物的应用规范，学习、分析、总结本院及其他医院报道的临床不合理用药案例，提高医师临床合理用药的思想意识、觉悟。目标：让临床合理用药成为本科全体医师的一种习惯、一种理念、一种责任。3.4明确权责、追本究源。拟定构建弹性务实的本科室纵向合理用药管理体系，实行合理用药主管医师责任制、连带上级医师负责制。每月定期总结，对不合理用药原因进行深入分析，根据严重程度，加以经济处罚，具体处罚细则，邀请医务科、经管科、药剂科等相关科室协定；主管医师并附带提交个人总结教训及整改方案，叶生明主任医师对其监督、检查其整改效果。3.5加强沟通、及时反馈。拟定与其他相关科室建立协作机制，主要包括医务科、药剂科、质控办等，建立高效便捷的信息反馈机制以确保本科室及时调控合理用药指标，内容包括本科室合理用药相关指标值、药品消耗排序、临床医师用药明细等。3.6引进新技术、新项目。目前本科室新项目、新技术的开展较为滞后，如急诊PCI、ICD植入术、射频消融术、先心封堵术等技术发展落后其他同级兄弟医院、甚至部分技术尚未开展；现要求本科医师根据个人实际情况，制定个人技术的发展方向，定期汇报，加快心内科新技术的开展力度；定期邀请院外专家指导我科新技术的具体落实和开展。为心内科常见疾病的诊治提供多元化方案。三、Check—检查统计2013年-2015年上半年住院患者药占比、自费药占比、人均费用、日均费用等指标。应用SPSS20.0软件包统计分析显示，自2013年本科开展降低药占比的质量持续改进以来，2013年、2014年、2015年上半年，药占比均低于30%，与2012年相比差异具有统计学意义，（p＜0.05）；但2013年-2015年上年之间比较差异无统计学意义（p＜0.05），药占比未见逐年持续下降，见表2；同时经统计发现自费药占比、人均费用、日均费用均未见明显下降。-4-表2.2012-2015上半年本科住院患者药占比、自费药占比、人均费用、日均费用比较（sx）药占比(%)自费药占比(%)人均费用日均费用2012年33.67±5.554.92±1.569325.48±556.001038.30±172.282013年27.00±4.71a3.33±2.35a11250.64±2138.37a1191.21±156.882014年29.33±5.74a5.08±1.08ab11597.19±2924.65a1285.15±263.59a2015上半年27.17±1.84a3.67±2.2510650.97±1181.761344.47±131.36aF值4.1592.5672.3714.605备注：与2012年相比，pa＜0.05；与2013年相比，pb＜0.05。四、Action—处理2015年5月17日国务院办公厅下发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，“力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右”。经过本科医务人员对2009年-2012年影响药占比的原因深入分析、制定改进方案并严格执行，自2013年至今本科室的药占比明显下降，均低于30%，达到预期目标，改进效果明显。但是对本科室2013-2015年上半年相关指标进行进一步统计分析发现：①.年均药占比未见明显下降；②.2014年年均自费药高于2012年、2013年，自费药占比未见明显下降；③.人均住院费无明显下降，日均费用甚至增加。上述问题提示：虽然本科室药占比年均低于30%，达到预期设定目标，但是患者医疗费用总费用，较前未见明显降低，甚至较往年有所增加，具体见表2；引起上述问题的原因较为复杂，是一个综合性、社会性问题；客观来讲，暂凭借本科室力量无法解决。军人以服从命令为天职；而医生以救死扶伤为天职的同时，也需要感性化的服务患者、减轻患者及家属在就医期间存在的各种医疗问题，包括经济负担；尽管困难重重，但是经科室例会、-5-讨论，仍然决定：从即日起要求本科室的临床医师不仅控制药占比、提高合理用药水平上下功夫，更重要的是在确保患者就医、诊疗质量及安全的同时，尽可能降低患者医疗费用，从真正意义上，减轻患者经济负担，并计划于2016年年初对上述问题的改进效果进行评估、查询漏洞，制定整改方案。