运动控制障碍

中枢性运动控制障碍的功能评定南京医科大学第一附属医院康复医学科陈旗定义:由于中枢神经系统损伤引起的姿势控制与运动功能障碍.评定内容:关节灵活性与稳定性、肌张力、反射、肌力、运动模式、协调性、平衡、步态中枢性运动障碍与外周性运动障碍的区别中枢性外周性部位锥体细胞及轴突脑神经运动核（脑神经）、脊髓前角细胞（脊神经）肌张力增高（硬瘫）降低（软瘫）腱反射亢进(阵挛)减弱或消失病理反射阳性阴性肌萎缩不明显明显脊髓反射弧完整破坏运动功能控制障碍肌力不足典型代表脑卒中面瘫（周围性）脑外伤儿麻脑瘫CNS对运动的控制脊髓低级中枢（牵张反射闭环环路是随意运动基础）脊髓上中级中枢（脊髓上反射/网状结构的易化抑制作用，调节脊髓反射）大脑皮层高级中枢（通过激活中、低级中枢及锥体外系所传递的易化和抑制活动来调节较低级的活动）偏瘫时大脑支配的高级运动技能受到抑制脊髓水平控制的低级运动释放1985年Wade提出良好评定表的特征基本要求：效度（有效性）、信度（可靠性、稳定性）较理想要求：简便、省时能确切反映病情程度评定可量化，动态表示对疗效、预后预测有评定价值重要的功能障碍不能遗漏在外无论谁评定，其评定无差异即使反复评定，其评定值是稳定的功能评定的意义肢体运动水平原始反射在运动中的作用肌张力异常是否存在及分布特征有无异常运动模式有无功能性活动的关键成分的缺失、过多或时空错误功能性活动能力的水平脑血管意外的评定运动功能感觉功能感认知功能心理功能社会功能病损1、以肌力降低为基础（MMT）2、以运动模式异常为基础：（Fugl-Meyer）活动受限参与不能卒中运动功能按国际残疾分类InternationalClassificationofImpairments,DisabilitiesandHandicaps,ICIDH80年ICIDH对疾病后果的描述：疾病或失调―－－→残损－－－→残疾－－→残障diseases/disordersimpairmentdisabilityhandicap97年ICIDH.－2对疾病后果的描述：健康状况（失调/疾病）（healthcondition,disorders/diseases）↓_________↓_________↓残损←活动受限→社会参与不能环境个体因素病损水平的功能评定1、以肌力低下为基础的方法：徒手肌力评定法MMT：操作简单2-3分钟可完成与ADL相关性上与以运动模式异常为主的评定方法无显著差异能准确评定肌肉瘫痪的程度但不能评定运动的质量，而且对肌力评定结果解释较困难。单个肌群的肌力测量不适合于偏瘫偏瘫主要问题是姿势控制及运动协调异常，肌无力是次要的问题肌无力是相对于痉挛的拮抗肌某肌肉主动检测时无收缩，但在集团模式中强烈收缩（如上肢中立位，无论卧坐站位，无单独屈伸患肘关节，但在肩前屈、前臂旋后、屈腕屈指的共同运动模式下，患者可表现有力的屈肘，且共同运动越强，屈肘肌力越大，但不能完全伸肘）易造成误用综合症用MMT须严格按照方法本身要求，在一定体位下，做单关节的分离、协调运动不但要评定主缩肌，还应评定拮抗肌和协同肌的肌力和功能。2、以运动模式异常为基础的评定方法未量化的：Brunnstrom、上田敏法量化的：Fugl-meyer法综合整体评定量表：SIAS－strokeimpairmentassessmentset3、其他按身体部位进行评定：Sheikh躯干控制测定法按发育年龄进行评定运动统合水平调控水平不稳定型精细动作大脑皮质稳定型精细动作基底核半自动型精细动作小脑平衡反应直立反应中脑、脑桥姿势反射延髓共同运动联合反应脊髓牵张反射Brunnstrom偏瘫运动功能恢复六阶段理论1无肌肉的收缩-迟缓2出现联合反应3共同运动、痉挛逐渐达极限4开始出现分离运动，痉挛逐渐减弱5分离运动更为明显，痉挛轻微6接近正常或基本正常联合反应（associatedreaction）：患肢无随意运动时，由健肢运动引起患肢肌肉收缩。为不随意运动由脊髓控制。对侧联合反应（对称性）上肢下肢健屈至患屈内收外展内外旋健伸患伸健屈患伸、健伸患屈同侧联合反应上肢屈下肢屈上肢伸下肢伸共同运动（synergy）当偏瘫患者活动患侧肢体的某个关节时，整个肢体出现一种不可控制的活动，它们是定型的，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性的运动。上肢屈肌共同运动下肢伸肌共同运动肩胛骨上抬、后缩肩关节屈曲、外展、外旋髋关节伸展、内收、内旋肘关节屈曲膝关节伸展前臂旋后踝关节趾屈、内翻腕关节掌屈趾关节屈曲手指关节屈曲AR－联合反应S－痉挛SM－共同运动IM分离运动2级：仅有极少的随意运动（内收肌收缩）3级：髋膝踝协同性屈曲或伸展4级：坐位屈膝90度以上，或在足跟不离地情况下踝背屈5级：站位患腿可屈膝伸髋或在伸膝下踝背屈6级：髋从中间位进行内旋动作10次所需时间，首先测健侧，患侧在1.5倍以上上田敏将Brunnstrom六阶段细分为十二级上田敏Brunnstrom1Ⅰ-12、3Ⅱ-1、Ⅱ-24、5、6、7Ⅲ-1、Ⅲ-2、Ⅲ-3Ⅲ-48、9Ⅳ-1、Ⅳ-210、11Ⅴ-1、Ⅴ-212Ⅵ-1Fugl-meyer评定：总分226运动：总分100（上肢66/下肢34）50严重运动残损0完全不能执行50～80明显运动残损1部分不能执行85～95中度运动残损2分完全执行96～99轻度运动残损感觉：总分24平衡：总分14关节活动度/疼痛：总分88（运动44/疼痛44）肩（屈、外展、外旋、内旋）髋（同左）肘（屈、伸）膝（屈、伸）腕（屈、伸）踝（背屈、柘屈）指（屈、伸）趾（内、外翻）前臂（旋前、后）简化Fugl-Meyer运动功能评分上肢（坐位或仰卧位）0121肱二头肌反射不引起反射活动引起反射活动2肱三头肌反射同上同上3肩上提完全不能进行部分完成不停顿充分完成4肩后缩同上同上同上5肩外展900同上同上同上6肩外旋同上同上同上7肘屈曲同上同上同上8前臂旋后同上同上同上二头肌腱反射三头肌腱反射屈肌协同：肩上提、后缩、外展、外旋，肘屈曲，前臂旋后简化Fugl-Meyer运动功能评分上肢（坐位或仰卧位）0129肩内收内旋同上同上同上10肘伸展同上同上同上11前臂旋前同上同上同上12手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过顺利进行髂前上棘13肩屈曲900开始时手臂立即在接近规定位置充分完成肘伸直外展或肘屈曲时肩外展或肘屈曲14肩00，肘不能屈肘或肩肘位正确，基本顺利完成屈900前臂前臂不能旋前上能旋前/后旋前/后伸肌协同：肩内收内旋、肘伸展、前臂旋前手触腰肩屈曲900充分肘伸直肩00，肘屈肘900，前臂旋前/后简化Fugl-Meyer运动功能评分上肢（坐位或仰卧位）01215肩外展900，肘开始时肘就屈部分完成，或肘屈曲顺利完成伸直，前臂旋曲，前臂偏离方或前臂不能旋前前向，不能旋前16肩前举过头，肘开始时肘就屈肩屈曲中途、肘屈曲顺利完成伸直，前臂中立曲/肩外展肩外展17肩屈30～900肘伸前臂旋前/后不能肩肘位正确，基本顺利完成直，前臂旋前旋肩肘位不正确完成旋前/后后肩前举过头肩外展900，肘伸直，前臂旋前肩屈30～900肘伸前臂旋前/后简化Fugl-Meyer运动功能评分上肢（坐位或仰卧位）01218检查肱二、三头肌、至少2～3个反射一个反射明显活跃反射1指屈肌三种反射明显亢进亢进/至少二个个，且无反反射活跃射亢进19肩00，肘屈900，不能背屈腕150可完成腕背屈施加轻微阻力腕背伸但不能抗阻力仍可腕背屈20肩00，肘屈900，不能随意屈伸不能在全范围平滑的不停顿腕屈伸内活动腕活动腕屈指反射肩00，肘屈900，抗阻背屈腕150肩肩00，肘屈900，腕屈伸简化Fugl-Meyer运动功能评分上肢（坐位或仰卧位）012肘伸直，肩前屈30度21腕背屈不能背屈腕150可完成腕背屈施加轻微阻力但不能抗阻力仍可腕背屈22腕屈伸不能随意屈伸不能在全范围平滑的不停顿内活动腕活动腕23腕环绕运动不能进行费力/不完全正常完成腕抗阻背屈腕屈伸伸肘腕环绕简化Fugl-Meyer运动功能评分上肢（坐位或仰卧位）012手指24集团屈曲不能屈曲屈曲不充分完全主动屈曲25集团伸展不能伸展能放松主动完全主动伸展屈曲的手指26钩状抓握不能保持要求握力微弱能够抵抗相当大MCP伸IP屈位置的阻力27侧捏不能进行能用拇指捏住可牢牢捏住纸所有关节0度位一张纸，不能拇指内收抗拉力28对捏完全不能捏力微弱能抵抗相当的阻力29圆柱状抓握同26同26同2630球形抓握同上同上同上同向抓握指伸展钩形抓握侧捏对捏球形握圆柱形握简化Fugl-Meyer运动功能评分012手指指鼻连续5次31震颤明显震颤轻微震颤无震颤32辨距障碍明显/不规则辨距轻微/规则辨距无辨距障碍障碍障碍33速度较健侧长6秒较健侧长2～5秒两侧差别2秒指鼻试验简化Fugl-Meyer运动功能评分下肢（仰卧位）0121跟腱反射无反射活动有反射活动2膝腱反射同上同上3髋屈曲不能进行部分进行充分进行4膝屈曲同上同上同上5踝背屈同上同上同上6髋伸展没有运动微弱运动充分进行7髋内收屈曲同上同上同上8膝伸展同上同上同上9踝跖屈同上同上同上膝反射踝反射屈髋膝踝伸髋膝踝简化Fugl-Meyer运动功能评分下肢（坐位）01210膝屈曲无主动运动膝从微伸位屈曲屈曲900但屈曲90011踝背屈无主动背屈主动背屈不完全正常背屈站立站位12膝屈曲髋伸展位时不髋00时膝屈曲，但自如运动能屈膝900/伴髋屈曲13踝背屈不能主动活动部分背屈充分背屈14跟腱/膝屈2～3个明显亢进1个亢进/2个活跃活跃1个伸三种反射坐位屈膝踝背屈膝屈反射简化Fugl-Meyer运动功能评分012跟－膝－胫试验，连续5次15震颤明显震颤轻微震颤无震颤16辨距障碍明显/不规则辨距轻微/规则辨距无辨距障碍障碍障碍17速度较健侧长6秒较健侧长2～5秒两侧差别2秒总分评价者签名：时间：跟膝胫Fugl-meyer平衡功能评定评定项目标准012无支撑坐位不能坐少于5min大于5min健侧展翅不能反应减弱反应正常患侧展翅同上支撑站立不能最大支撑下站可1min无支撑站不能站少于1min大于1min健侧站立不能可4～9s达10s/1～2s患侧站立同上Fugl-Meyer各项积分项目积分运动功能肩-臂36腕-手24下肢28上肢协调6下肢协调6平衡14感觉24关节活动44关节疼痛44总积分2260510感觉言语ROM躯干健侧下肢运动上肢运动视空间认知综合残损评定表90年SIAS－strokeimpairmentassessmentset试图用最少的项目综合评定卒中的神经功能缺损合计76分运动功能近端远端肌紧张腱反射肌张力感觉触觉位置觉关节活动度疼痛躯干腹肌垂直肌视空间认知语言健侧机能特点：在评定患侧肌力的同时评定健侧肌力与fugl-meyer有较多共同处SIAS类型动作得分范围运动上肢-膝嘴0-5下肢-屈髋0-5伸膝0-5手指运动0-5踝背伸运动0-5肌腱反射上肢-二头肌0-3下肢-膝反射0-3肌肉张力上肢0-3下肢0-3感觉-轻触觉上肢-手掌0-3下肢-足掌0-3类型动作得分范围位置觉上肢-食指0-3下肢-大足趾0-3关节活动度肩关节-外展0-3踝关节-背伸0-3疼痛0-3躯干控制腹肌力0-3坐位平衡0-3视-空间感知0-3失语0-3健侧功能上肢0-3下肢0-3合计0-76脑血管病严重程度美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）UNSS（unifiedformforneurologicalstrokescale)由斯堪的那维亚卒中量表SIAS是日本学者设计的包括22个评定项目的脑卒中量表。“评分标准”是我国第四次脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准,由SSS修订而来①评分标准是最省时、信度效度较好,存在一定的缺陷：步态是残疾评定项目，在出血性卒中急性期使用困难；对结局的预测能力不够全面，需要补充；可能受加权影响，面瘫项目没有预测值；所评定的神经功能缺损范围小于NIHSS和SIAS；不适于椎基底动脉系卒中使用。4.6min②U