异常的姿势控制

第十章异常的姿势控制神经性疾病人群摔倒的危险因素•研究检查急性脑卒中患者（脑卒中一个月）的摔倒危险，发现平衡测试得分低（Berg平衡测试30）、失用、认知缺陷和低功能独立性评定得分可以预测增加的摔倒率。•慢性脑卒中（脑卒中60）患者的摔倒因素:Berg平衡得分在摔倒大于1次的人和未曾摔倒的人之间存在着显著性差异,但在没有摔倒史的人和仅摔倒1次之间没有显著性差异.•用于预测PD患者摔倒的因素包括使用多种药物/身体残疾增加、痴呆和抑郁、病情加重、对左旋多巴反应明显（开关现象）、运动障碍、平衡和步态损伤•对于多发性硬化症患者，有3种变量可以用来预测摔倒-----平衡、步行能力、使用拐杖。姿势控制中运动成分的问题•姿势控制运动成分包括肌肉骨骼系统和神经肌肉系统。运动协调问题•姿势控制活动策略中表现出的协调问题分成：1、顺序问题；2、姿势反应适时激活问题；3、姿势活动适应改变任务和环境要求问题。一：顺序问题•肌肉募集次序的退化•患有痉挛性张力亢进的人群无法募集和调节运动神经元的发放频率。•对痉挛性双瘫和行走受限儿童的研究报告指出，当他们的站立平衡受到干扰时，从远端到近端的肌肉募集缺乏上升形式。•近端协同肌的延迟募集•神经功能缺失者常存在不正常的、较长时间的近端协同肌的延迟募集•拮抗肌的共同收缩•无论在很小的健康儿童还是在各类型的神经功能缺失患者，均可出现共同收缩，它以身体前部和后部肌肉同时收缩为特征；是一种普遍的姿势协调问题。二：姿势反应的延迟激活•研究者发现，姿势反应开始时出现重要的延迟是导致患有神经功能缺失患者身体不平衡的主要因素。•在偏瘫侧肢体，与维持姿势有关的肌肉在激活顺序、时间顺序和振幅几方面都存在缺陷。三：调整姿势控制问题•正常姿势控制需要调整姿势策略能力以适应不断变化的任务和环境需要。•当环境条件改变时，中枢机制也随之改变，这就使得机体在应对新环境时能迅速地调整姿势反应，并与之相适应。而许多患有神经性疾病的患者的一个显著特征就是不能调整姿势反应以适应变化的任务要求•姿势的适应性问题•维持平衡需要产生与不稳定程度相对应的力去控制躯体在空间的位置。为了维持平衡，力的输出大小必须与不平衡的程度相符合，这就是姿势的适应性•研究发现，当增加距离和速度方面的干扰时，脑瘫患儿在适应姿势反应的幅度上存在明显问题。•有报道称，患有大脑前部损伤的患者无法对各种程度的干扰进行等级划分或判定，然后确定他们输出力量的大小。•中枢损伤：不能调节姿势活动模式•研究发现，帕金森综合患者存在无法迅速地改变运动策略来适应支撑面改变的特征。•帕金森病人群中的调整姿势运动策略的能力减弱的现象，同样在多向平面干扰和改变步宽的实验中。•与年龄相同的对照组相比，帕金森病患者在受到干扰时压力中心（cop）向各个方向移动的幅度小、速度慢（姿势活动缓慢），这种差异在步窄的姿势站立时表现尤为明显•在各种类型的神经性疾病的患者，他们无法根据任务和环境条件的改变来调整自身的姿势活动以保持稳定；表明姿势适应性的机制分布在许多神经结构中。骨骼肌对协调问题的作用•中枢神经系统（CNS）损伤的患者，骨骼肌功能紊乱常继发于制动或活动受限。一：对线•身体的对线涉及身体各节段之间的关系，以及身体的位置与重力和支撑面的关系。•在支撑面上身体各部分的对线很大程度上决定了需要用多大的支撑力来对抗重力。•许多患有神经功能缺失的患者站立时重心会向前或向后移动。•对线发生改变可认为是由骨骼肌的损伤或一种其他形式损伤的代偿策略引起的。•在偏瘫患者中常见的身体出现不对称的对线，他们在站立时重心移动到健侧，通常是一种对其他损伤如对无力的患侧下肢的代偿策略。•对于那些偏瘫患者来说，能使他们实现一种身体两侧对线的对称，可能并不是一个有意义的目标；只有当他们潜在的损伤完全恢复，保证他们的偏瘫腿不再因身体重力作用而打软时，这才是有意义的。•关节活动受限•临床使用踝-足矫形器（AFO）来控制患者的痉挛。•结果显示：我们在踝部使用的、用来控制位置和活动的用具的类型对于参与恢复平衡的肌肉的顺序和时序具有重要影响。•限制踝部活动的AFO将减少踝关节周围肌肉的活动、导致髋和躯干肌肉活动增加来参与平衡控制。•在恢复平衡过程中，髋和躯干活动的增加不是由于“近侧虚弱”导致的，而是踝部活动受限的结果•关节活动度和灵活性的丧失将限制个体进行姿势控制时移动的方式。预期的姿势控制丧失•不能随任务和环境条件的变化作出相应的移动，是许多神经功能受损患者身体不稳定的根本原因•另一个姿势控制不良的原因是丧失预期的控制机制。•在脑卒中患者，他们预期姿势调整受损时会伴随出现一种快速的上肢运动现象。•脑卒中恢复1个月后，10名脑卒中患者表现出偏瘫侧腘绳肌募集能力改善，但健侧腘绳肌活动能力没有改变。这种类型的恢复被称为“真正的生理恢复”因为它与神经未受损的成年人使用的肌肉活动模式一样。•因为预期姿势控制的神经通路涉及许多神经结构，包括皮层运动区的补充区、基底神经节和小脑。于是，在这个区域的任何一处受损，都能扰乱那些与预期姿势控制相关的神经通路。感觉障碍•正常姿势控制需要：1.整合来自视觉、躯体感觉和前庭系统的感觉信息；2.协调这些信息与运动神经的活动。•感觉出现问题能扰乱正常的姿势控制，机制包括：1.影响个人依据任务和环境变化要求来输入相应感觉的能力;2.阻止准确的姿势控制的内部模式形成.感觉组织的问题•一种感觉的丧失•丧失一种感觉的输入对姿势控制的影响取决于一些重要因素:1.其他感觉对身体在空间位置中的判断能力;2.环境中准确的定向信号的可获得性;3.准确的翻译和选择感觉信息,并用于定向的能力.•丧失姿势控制所需要的前庭信息的人们,只要他们来自视觉的或身体感觉的信息之一可用于定位,他们在大多数条件下就能保持稳定。•当他们处在视觉和身体感觉输入减少的环境时，虽然保留了主要用于姿势控制的前庭觉输入，此时此人仍可能经历突然的摔倒，他的摇晃指数为100分。•多余感觉丧失•在缺乏可利用的视觉信号时，只要可以获得来自表面的身体感觉输入信息，人们在缺乏有用的视觉信息条件下也能维持稳定。可是，当身体感觉和视觉信号都减少时，就会导致明显的不稳定。•感觉组织和选择问题•整合感觉输入和解决感觉之间出现的冲突的能力，被称为“感觉组织能力”•依赖视觉信息进行姿势控制的人们，在视觉信号减少时或视觉信号输入不准确的环境时，他们倾向于表现出身体异常摆动的增加。•当一种或多种定位信号不能正确地报告人体在空间的位置时，人就不能选择一种合适的感觉用于姿势控制，这种现象被称作“感觉选择问题”认知功能损伤和姿势控制•双重任务条件下得姿势稳定性损伤•研究发现，患有各种类型的神经性疾病的患者在执行多重任务时不能维持平衡。•在创伤性脑损伤后的患者，也存在执行双重任务的能力受损。•痴呆患者的姿势控制•痴呆患者摔倒的危险因素包括运动功能、平衡功能受损和步态异常。•运动协调•对阿尔茨海默病型的痴呆患者的研究表明，他们姿势控制的运动成分受损程度较小。•感觉组织•研究提示，随着痴呆程度的提高，姿势控制对视觉信息的依赖将减少。坐位时姿势控制的损伤•患儿能开始坐的年龄对以后的恢复有极为重要的意义。•例：患有痉挛性双瘫的脑瘫患儿，如果他们在18~24个月可以坐，这将预示他们能行走。•进入康复机构时的坐立平衡与出院时和创伤性脑损伤1年后的走动和转移时的独立性有关。•患有神经性疾病的成人•脑卒中后虽然患者躯干控制能力受损，但在伸展活动过程中，患有普遍使用躯干的运动来代偿伸展和抓握活动受限。从而，脑卒中后躯干成为上肢伸展和抓握能力恢复的重要组成部分。理解姿势控制障碍的个案手段•需要注意几点：要牢记诊断结果相同的人其姿势控制问题也可能是不同的，各种姿势控制问题的差异，来自于神经性损伤的类型、部位和损伤程度的不同；其他因素包括：如年龄、病前身体状况和代偿水平。也会对行为表现产生深远的影响。