严重感染和感染性休克

严重感染和感染性休克治疗指南概要北京中日友好医院ＩＣＵ周顺利指南制定的必要性严重感染（severesepsis）及其相关的感染性休克（septicshock）和多脏器功能障碍综合症（multipleorgandysfunctionsyndromeMODS）是当前重症病房（ICU）内主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。在美国，每年有75万的严重感染病例发生，超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病数总和，病死率大概在20%-63%左右；在全球范围内，严重感染病例的患病率、病死率及相关治疗费用也在逐年增加，全球每年有1800万人发生严重感染，每天大约有1400人死于严重感染。尽管国内尚无完整的流行病学资料，但据估计患病率、病死率、治疗费用也相当高。巴塞罗那宣言2002年10月欧洲危重病医学会、美国危重病医学会、国际感染学会在巴塞罗那发起了SSC（survivingsepsiscampaign)。发表了著名的巴塞罗那宣言：呼吁全球医务人员、卫生机构、政府组织高度重视sepsis、septickshock。5年内降低25%的死亡率。SSC委员会的主要成员于2003年10月就制订指南召开第2次会议,并在2003年12月定稿中华医学会重症医学分会成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（草案）2006年10月严重感染和感染性休克治疗指南以循证医学为基础从Medline检索过去10年的临床研究文献。检索范围包括感染(infection)、全身性感染、严重感染、感染性休克和感染综合征等相关文献。对每一项临床研究进行评估和分级,评估内容包括研究方法是否随机、双盲,结果是否清晰。所有文献被分为不同亚组,并且由2～3个专家评估,以28～30d存活为标准评估存活率,根据大样本的全身性感染的研究结果,以预后改善作为制订推荐级别的依据研究课题分级标准推荐级别标准Ⅰ大样本、随机研究、结果清晰,假阳性或假阴性的错误很低A至少有2项Ⅰ级研究结果支持Ⅱ小样本、随机研究,结果不确定,假阳性和(或)假阴性的错误较高B仅有1项Ⅰ级研究结果支持Ⅲ非随机、同期控制研究C仅有Ⅱ级研究结果支持Ⅳ非随机、历史控制和专家意见D至少有1项Ⅲ级研究结果支持Ⅴ病例报道,非控制研究和专家意见E仅有Ⅳ级或Ⅴ研究结果支持推荐级别与研究文献的Delphi分级指南概要严重感染与感染性休克的诊断全身性感染（Sepsis）的概念1991年8月美国胸科医师学会（ACCP）和重症医学会（SCCM）联席会议对全身炎症反应综合征（SIRS）规定了明确的定义和诊断标准SIRS是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染，也可以是非感染性损伤，如严重创伤、烧伤、胰腺炎等等。如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为有这种反应的存在：①体温38℃或36℃；②心率90次/分；③呼吸频率20次/分，或PaCO232mmHg（4.3KPa）；④血白细胞12000/mm³，4000/mm³，或幼稚型细胞10%。由致病微生物所引起的SIRS为全身性感染（Sepsis）；严重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型。全身性感染（Sepsis）的概念2001年华盛顿会议1、sepsis、severesepsis、septicshock虽然临床应用方面存有一定缺陷。但尚无足够的证据改变1991年所制定的这些定义。2、SIRS的概念有用，1991年标准缺乏特异性，过于敏感。3、sepsis相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分层与预后。4、会议建议应用PIRO系统，希望提供更清晰的、定量化的诊断标准。PIRO系统包括易感性（Predisposition）、感染侵袭（Insultinfection）、机体反应（Response）和器官功能不全（Organdysfunction）。PIRO系统该系统相应地反映：1）病人的基础情况、对炎症反应的基因特征；2）致病微生物的药物敏感性和分子生物学特征，感染源的部位、严重程度和对治疗的反应；3）机体炎症反应特点和特异性生物学指标（如降钙素前体、C反应蛋白、人类白细胞相关性抗原、白介素等）的意义；4）器官受累的数量、程度及其相应的评分系统。2001华盛顿诊断标准（一）感染参数a：已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象b：1发热（中心体温38.3℃或36.0℃）2心率90次/分或不同年龄正常心率的2个标准差3气促30次/分4意识状态改变5明显水肿或液体正平衡20ml/kg超过24小时6高糖血症（血糖110mg/dl或7.7mM/L）无糖尿史2001华盛顿诊断标准（二）炎症参数：1白细胞增多症（计数12000/μL）或白细胞减少症（计数4000/μL）；虽计数正常，但不成熟白细胞10%2C反应蛋白（CRP）正常2个标准差3前降钙素（PCT）正常2个标准差2001华盛顿诊断标准（三）器官功能障碍参数1低氧血症（PaO2/FiO2300）2急性少尿（尿量0.5ml/kg/h至少2小时）,肌酐增加≥0.5mg/dl3凝血异常（INR1.5或APTT60秒）,血小板减少症（血小板计数100000/μL）4腹胀（无肠鸣音）5高胆红质血症（总胆红质4mg/L,或70mmol/L）2001华盛顿诊断标准（四）血流动力学参数1低血压b（收缩压90mmHg；平均动脉压70mmHg，或成人收缩压下降40mmHg,或按年龄下降2标准差）2混合静脉血氧饱和度70%b3心排出指数3.5L/min/m2c,d2001华盛顿诊断标准（五）组织灌注参数1高乳酸血症（3mmol/L）2毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑2001华盛顿诊断标准定义在临床应用方面存有一定缺陷，但尚无足够的证据改变这些定义。应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程，对这个过程的认识有助于早期诊断。（推荐级：E级）严重感染与感染性休克的血流动力学改变特点严重感染和感染性休克的血流动力学改变的基础外周血管的收缩舒张功能的异常，从而导致血流的分布异常在感染性休克发生的早期，由于血管的扩张和通透性的改变，可出现循环系统的低容量状态。经过容量补充后，血流动力学则表现为高动力状态。严重感染和感染性休克的血流动力学改变的基础外周阻力下降、心输出量正常或升高，作为循环高流量和高氧输送的形成基础而成为感染性休克的主要特点。严重感染时，组织对氧的摄取和利用功能也发生改变。感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。（推荐级别：E级）严重感染与感染性休克的血流动力学监测常规血流动力学监测用于基础循环状态、容量复苏和药物治疗效果的评价，其核心内容是组织灌注与氧代谢状况，包括全身和局部灌注指标的监测。包括体循环的监测参数：心率、血压、中心静脉压（CVP）与心排血量（CO）和体循环阻力（SVR）等；肺循环监测参数：肺动脉压（PAP）、肺动脉嵌压（PAWP）和肺循环阻力（PVR）等；氧动力学与代谢监测参数：氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）等；氧代谢监测参数：血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）的监测等常规血流动力学监测近年出现了一些新的无创或微创血流动力学监测方法，其中以食道超声技术、ICG、NICO、PiDCO等技术最具代表性。简单、相对无创是这几种方法的优点，但还不能够完全替代肺动脉漂浮导管。常规血流动力学监测严重感染与感染性休克的患者应尽早收入ICU并进行严密的血流动力学监测。（推荐级别：E级）早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。（推荐级别：E级）常用监测指标的选择与影响因素临床表现平均动脉压（MAP）和尿量减少、皮肤温度降低或花斑、毛细血管再充盈速度减慢和神志改变MAP能更好的反应组织灌注水平，故一般MAP低于65-70mmHg视为组织灌注不足常用监测指标的选择与影响因素对于严重感染与感染性休克病人，应密切观察组织器官低灌注的临床表现。（推荐级别：E级）严重感染与感染性休克病人应尽早放置动脉导管。（推荐级别：E级）常用监测指标的选择与影响因素中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP）一般认为CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg作为严重感染和感染性休克的治疗目标。CVP和PAWP的单个测量值价值不大，但在参考基线水平的基础上观察其动态变化则有一定意义。常用监测指标的选择与影响因素严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管。（推荐级别：E级）CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。（推荐级别：E级）常用监测指标的选择与影响因素混合静脉血氧饱和度（SvO2）和中心静脉血氧饱和度（ScvO2）SvO2的范围约60%-80%。在严重感染和感染性休克病人，SvO270%提示病死率明显增加。ScvO2与SvO2有一定的相关性，在临床上更具可操作性，可以反映组织灌注状态。常用监测指标的选择与影响因素SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。（推荐级别：C级）常用监测指标的选择与影响因素血乳酸在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高。感染性休克血乳酸4mmol/l，病死率达80%。研究显示：感染性休克病人复苏6小时内乳酸清除率≥10%者，血管活性药用量明显低于清除率低的病人，且病死率也明显降低（47.2%vs72.7%，p0.05）更多的学者认为连续监测血乳酸水平，尤其是乳酸清除率对于疾病预后的评价更有价值。常用监测指标的选择与影响因素严重感染与感染性休克时应该监测动态血乳酸及乳酸清除率的变化。（推荐级别：C级）常用监测指标的选择与影响因素组织氧代谢局部组织灌注及氧代谢改变往往发生较早，监测局部组织灌注状态与传统的容量、压力、血氧等指标相比，对于早期诊断、判断治疗效果与预后更为重要。可能成为今后更有效的休克监测与预后评估指标，但目前的研究有待进一步深入，特别是缺乏用其评价干预性治疗效果的大样本临床研究证据。功能性血流动力学监测指应用血流动力学监测的各项指标，结合冰冷的生理状态，提示机体现有的和储备的血流动力学情况，从而指导治疗。意义在于强调了需要全面、动态地评价心排血量是否符合机体氧的需要，从而优化治疗方案。进行液体复苏时，可以应用血流动力学指标变化评价心脏对容量补充的反应性，当反应性良好时，继续补液将带来益处，否则，则增加了肺水肿发生的可能。自主呼吸的患者，中心静脉压的动态变化是评价心脏对容量反应的较好指标，当给予一定的容量负荷后CVP上升≤2mmHg时，提示心脏对容量的反应良好，可以继续输液治疗。而对于正压通气的患者，CVP的动态变化有时不能准确预测心脏对容量的反应。功能性血流动力学监测对于严重感染或感染性休克病人，需动态观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代谢的需要。（推荐级别：E级）严重感染与感染性休克的血流动力学支持严重感染与感染性休克的血流动力学支持一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标:中心静脉压(CVP)8-12cmH2O平均动脉压≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0.70严重感染与感染性休克的血流动力学支持若液体复苏后CVP达8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg/kg/min)以达到上述复苏目标严重感染与感染性休克的血流动力学支持液体复苏是指早期容量扩充，要严密监测病人的反应。并判断病人对液体复苏的反应（血压增高及尿量增多）及耐受性（有无血管内容物