物理诊断——体格检查

物理诊断——体格检查江汉大学医学院叶舟[e-mail]第二篇体格检查(physicalexamination)医师运用自己的感官或借助于一些简单的检查工具,来客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。医师进行全面体格检查后对病人健康状况和疾病提出的临床判断为检体诊断(physicaldiagnosis)。听诊器、叩诊槌、手电筒、压舌板、棉签等体检时应注意以病人为中心仪表，举止，态度，礼貌，取得配合站在病人的右侧光线，温度，环境，手法，暴露全面，系统，有序，规范，正确对比结束时表示感谢病情变化时反复多次，补充，修正第一章基本方法【学习要求】目的和要求掌握视诊、触诊、叩诊、听诊的基本方法熟悉嗅诊的方法了解叩诊音的种类重点：视诊、触诊、叩诊、听诊的基本方法难点：触诊的方法，叩诊的方法和叩诊音的辨别第一章基本方法基本检查方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊----按人体系统顺序进行检查一、视诊是通过观察病人表现的诊断方法，可以了解病人全身状态及发现某些体征一般状态------年龄、发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、步态、姿势等。体征------了解病人身体各部分的改变，如皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸廓、腹形、四肢、肌肉、骨骼、关节外形等,特殊部位（如眼底、呼吸道、消化道等）则需用某些仪器（如眼底镜、内镜等。一、视诊注意事项：视诊最好在自然光线下进行，夜间在普通灯光下常不易辨别黄疸和紫绀、苍白和皮疹。侧面来的光线对观察搏动或肿物的轮廓很有帮助。二、触诊是医生通过手的感觉对疾病进行判断的诊断方法，特别对腹部检查更为主要。（其他----体温、湿度、震颤、波动、摩擦感、压痛，以及包块移动度、位置、大小、轮廓、表面性质、硬度等。）它既可进一步确定视诊所不能肯定的体征，又可补充视诊所不能察觉的变化。二、触诊手的各级以指腹和掌指关节部掌面的皮肤最为敏感，因此，多用这两个部位进行触诊。手的感觉敏感部位：指腹掌指关节部掌面手背皮肤二、触诊触诊方法：按触诊部位及检查目的不同，可分为：浅部触诊法深部触诊法二、触诊浅部触诊法：应用最多。适用于----体表浅在病变、关节、软组织、浅部的动静脉、神经、阴囊、精索等。一般不应引起病人痛苦，不致于引起肌肉紧张，因此更有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。二、触诊----浅部触诊法手法-----用一手轻轻放在被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行旋转或滑动触摸。腹部可触及深度1厘米。浅部触诊也常在深部触诊前进行，有利于病人做好接受深部触诊的心理准备。二、触诊深部触诊法：主要用于腹内脏器情况和包块的检查检查时用一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部，常常在2cm以上，有时可达4～5cm。深部触诊主要用以察觉腹腔病变和脏器情况根据检查目的和手法的不同又可分为以下几种：二、触诊深部滑行触诊法：常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。双手触诊法：用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查深压触诊法：探测腹腔深在病变的部位确定腹腔压痛点反跳痛冲击触诊法（浮沉触诊法）：仅用于大量腹水患者肝脾的触诊。二、触诊(1)深部滑行触诊法多用于腹部转移患者注意力,使腹肌松弛；医师同时以并拢的二、三、四指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块上作上、下、左、右的滑动触摸；如为肠管或索条状包块，则需作与长轴相垂直方向的滑动触诊。二、触诊(2)双手触诊法(bimanualpalpation)检查者将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位推向右手方向，这样除可起固定作用外，同时又可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。检查者立于患者右侧，右手位置同单手法，左手托住被检查者右腰部，拇指置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指。二、触诊----双手触诊法右手同上，左手置于被检查脏器后面托起适合：肝、脾、肾等脏器和腹腔肿块二、触诊----双手触诊法二、触诊(3)深压触诊法以一、二个手指逐渐深压，用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。二、触诊(深压触诊法)用1至3个手指几乎垂直腹壁逐渐深压探测深在病变或压痛点。出现压痛后停留片刻迅速将手抬起，出现腹痛加剧和伴痛苦表情称反跳痛；适合：阑尾、胆囊、输尿管各压痛点、反跳痛二、触诊(4)冲击触诊法:又称浮沉触诊法。检查时以二、三、四手指并拢，取70°至90°角，置放于腹壁相应的部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉。只用于大量腹水时肝、脾难以触及者。冲击触诊会使病人感到不适，操作时应避免用力过猛。触诊注意事项1.触诊前应向病人讲清检查目的和怎样配合（腹式呼吸），检查时手要温暖轻柔，避免引起病人精神和肌肉紧张。2.医生站在病人的右侧，随时观察病人的面部表情；病人取仰卧位，双手自然置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松，如检查肝、脾、肾也可嘱病人取侧卧位。3.作下腹部触诊时，嘱病人排除大小便，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，或影响诊断。4.医生要手脑并用，以判断病变的性质和来源。触诊检查体位三、叩诊叩诊是医生用手指叩击病人某部位的表面，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。叩诊时应嘱病人充分暴露被检部位，肌肉放松，注意对称部位音响的异同。三、叩诊胸部---确定肺尖的宽度、肺下缘的边界、胸膜的病变及胸膜腔中液体或气体的多少，肺部病变的大小与性质；纵隔的宽度，心界的大小与形状等。腹部---肝脾的边界、腹水的有无与多少。盆腔---子宫、卵巢、膀胱有无胀大等情况。肺部叩诊三、叩诊叩诊方法根据叩诊的手法与目的不同可分为:1.直接叩诊法2.间接叩诊法:最常用(常用指指叩诊法)三、叩诊1、直接叩诊法医生用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法。此法主要适用于胸部或腹部面积较广泛的病变，如大量胸水或腹水等。三、叩诊2.间接叩诊法左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，右手中指指端叩击左手中指第二指骨的前端或中指末端指关节，方向应与叩诊部位的体表垂直；叩诊时，叩击应以腕关节与指掌关节的活动为主。叩击后右手应立即抬起。一个部位每次只需连续叩击2至3下。为了检查病人肝区或肾区有无叩击痛，医生将左手手掌平置于被检查部位，右手握成拳状并用其尺侧叩击左手手背，询问或观察病人有无疼痛感。三、叩诊三、叩诊叩诊音：被叩击的组织或脏器致密度、弹性、含气量以及与体表距离的不同叩击时所产生的反响亦异。清音浊音过清音鼓音实音：（重浊音、绝对浊音）三、叩诊1.清音（resonance）一种音调较低，音响较强，振动持续时间较长，音响不甚一致的非乐性音，是正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。三、叩诊2.浊音（dullness）一种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的非乐性叩诊音。当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生。除音响外，板指所感到的振动亦弱。如叩击心或肝被肺的边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎（肺组织含气量减少）所表现的叩诊音。三、叩诊3.鼓音（tympaniticresonance）一种和谐的乐音，如同击鼓声，与清音相比音响更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。正常见于左下胸的胃泡区及腹部。病理情况下，可见于肺内空洞、气胸、气腹等。三、叩诊4.实音（flatness）亦称重浊音或绝对浊音，音调较浊音更高、音响更弱、振动持续时间更短的非乐音，当叩击肌肉、实质脏器如心或肝时即为实音。在病理状态下，见于大量胸腔积液或肺实变等。三、叩诊5.过清音（hyperresonance）是属于鼓音范畴的一种变音，介于鼓音与清音之间，音调较清音低，音响较清音强，极易听到，为一种类乐音。正常儿童可叩出相对过清音，临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。三、叩诊叩诊音强度音调时间部位清音强低长正常肺浊音较强较高较短心、肝被肺缘覆盖的部分鼓音强高较长胃泡、腹部实音弱高短实质脏器过清音更强更低更长正常人不出现，肺气肿叩诊音及其特点叩诊音叩诊音被叩脏器的音响正常出现的部位病理情况见于清音正常肺部正常肺部鼓音含有大量气体的空腔器官胃泡、腹部肺内有巨大空洞、气胸、气腹过清音儿童的肺部正常儿童的肺部肺气肿（肺组织含气量减少，(可出现相对过清音)弹性减弱）浊音被少量含气组织覆盖的心脏、肝脏的肺炎(肺组织含气量减少)实质脏器相对浊音区实音无肺组织覆盖的心脏或心或肝脏的大量胸腔积液和肺实变肝脏绝对浊音区四、听诊医生用听觉(或借助于听诊器)听取身体各部发出的声音,以此来判断健康与否的诊断方法。广义的听诊包括听语音、咳嗽、呼吸、嗳气、肠鸣、呻吟、啼哭以及病人发出的任何声音。是临床医师基本功，特别是心、肺检查的重要手段是基本检查方法的重点和难点四、听诊听诊方法：直接听诊法：间接听诊（听诊检查器法）四、听诊使用听诊器进行听诊的方法称间接听诊法，此法应用很广。医生用耳廓贴在被检查者的体表进行听诊称直接听诊法，该法听到的音响很弱，很少使用，只在特殊情况或紧急情况时才使用四、听诊听诊是临床上诊断疾病的一项基本技能和重要手段，在诊断心、肺疾病中尤为重要，常用以听取正常、病理呼吸音，各种心音、杂音及心律失常。四、听诊听诊器分成三部分：耳件、体件及软管。体件有两型：钟型用来听低音调的声音，如二尖瓣狭窄的雷鸣样舒张期杂音；鼓型用来听取高调的声音，如主动脉瓣关闭不全的叹气样舒张早期杂音。四、听诊听诊方法四、听诊听诊注意事项:1.环境--安静、温暖、避风。2.适当的体位。3.听诊器的正确使用。4.注意力要集中，排除干扰。五、嗅诊嗅诊是以嗅觉辨别发自病人的异常气味与疾病之关系、以提供诊断线索的诊断方法。这些异常气味多来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等。五、嗅诊----临床意义1.汗液酸性汗味--风湿热或长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者；特殊的狐臭味见于腋臭。脚臭味见于多汗者或脚癣合并感染。2.痰液味血腥味--大量咯血的病人；恶臭味--支气管扩张或肺脓肿。3.脓液味恶臭--气性坏疽的可能。4.呕吐物味酸味过浓--食物在胃内滞留时间长，胃内容物发酵；呕吐物若出现粪便味--幽门梗阻或腹膜炎。五、嗅诊----临床意义5.粪便味大便带有腐败性臭味--消化不良或胰腺功能不足引起；腥臭昧--细菌性痢疾；肝腥味--阿米巴性痢疾。6.尿液味尿出现浓烈的氨昧--膀胱炎。7.呼气味刺激性蒜味--有机磷中毒；烂苹果味--糖尿病酮症酸中毒患者；氨味--尿毒症；肝腥味--肝性昏迷。8.病人身上散发的某些特殊气味新烤出的面包味--伤寒；禽类羽毛味--麻风；蜂蜜味--鼠疫；鼠臭味--精神错乱患者。思考题体格检查的基本检查方法及其概念?深部触诊法有几种？临床常见有哪几种叩诊音？