14房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧

房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧河南省胸科医院心内科关怀敏房室交界区的解剖•KOCH三角:Tadaro腱、三尖瓣环隔瓣、CS窦口•右侧后延伸:在三尖瓣环与CS之间,发育较左侧后延伸长,递减特征,为AVNRT功能和解剖的基础左侧后延伸:开始于Tadaro腱,沿房间隔下行,终止于CS近端上方二尖瓣环附近,在部分患者参与AVNRT的折返•快径逆传时,最早激动点在Tadaro腱心房侧His后下区域,慢径逆传时,最早激动点在房室结下KOCH三角及三尖瓣环与CS之间房室交界区的解剖折返的必备条件•相关的两条传导径路•传导速度差异•存在一定的匹配关系AVNRT心内电生理检查•S1S1:①AH递减传导②AH跳跃③AH长短交替•S1S2:①AH跳跃②只见慢径前传AH＞200ms,递减,可诱发AVNRT③只见快径前传AH＜200ms,递减,不诱发AVNRT④快慢径同时传导心房刺激AVNRT心内电生理检查•S1S1:①只见快径逆传:HA＜150ms,无递减传导,直至2:1VA阻滞②只见慢径逆传:罕见,HA总＞150ms,呈递减传导,可诱发AVNRT③快径转慢径逆传:VA跳跃延长≥50ms④无VA逆传:少见,可静点异丙肾•S1S2:①VA递减传导②逆向型双径路:VA跳跃延长≥50ms传导顺序改变③VA阻滞心室刺激心脏电生理检查•存在跳跃现象，且随之发生心动过速•程控刺激可诱发和终止•前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性IIIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dRV分型•慢快型AVNRT•快慢型AVNRT•慢慢型AVNRT•左侧慢快型AVNRT电生理诊断•慢快型占90%,CS之A与V排列几乎成一直线,偶见AV或VA呈2:1传导,伴束支或者室内传导阻滞时,AA和HH不变,HisA波领先,AH/HA≥3,HBE示V前有H,VA≤70ms或为负值,HV=35-55ms,AH≥200-220ms,平均270-280ms,跳跃现象快慢型占10%,CSA波领领先,AHHA,AVVA,HBE示A,H,V出现顺序同窦率且不融合,CS之A与V排列几乎成一直线,AH200ms,平均90ms慢慢型罕见,CSA波领先,一次以上的跳跃,AHHA,AH≥200-220ms,平均260ms,CS之A与V排列几乎成一直线电生理诊断术前准备、术中监护和术后处理（一）术前准备病史，体检，血液化验（肝肾功能、出、凝血），心脏结构，控制血压，心绞痛，心衰。分析心电生理资料：心电图（窦性心律和发作心动过速时）药物治疗：术前停用所有抗心律失常药至少5个半衰期。术前谈话：说明手术过程，成功率、并发症和复发率等。（二）术中监护：保持静脉通道，自动血压和/或血氧饱和度监测、除颤器、X线影像变化。（三）术后处理：穿刺静脉卧床6h，穿刺动脉卧床12h，并用沙袋压迫6h，注意观察血压、心律和ECG变化和心包填塞、气胸、血管并发症的发生。•典型间隔旁道参与的顺向型AVRT与AVNRT之间•间隔慢传导旁道参与的顺向型AVRT与AVNRT及AT之间AVNRT的鉴别诊断AVNRT的鉴别诊断•与房室折返性心动过速(AVRT)的鉴别VA50ms排除AVRTHis束旁起博技术：最短1:1起博周长+QRS增宽时逆传心房激动时间延长且无激动顺序改变AVNRT逆传心房激动时间和顺序无改变AVRTHis不应期内引入心室期前刺未激动His前，心房激动提前AVRT临近最早心房激动处刺激心室如刺激提前心室激动≥30ms而AVNRT不改变心房激动时间和顺序•VA65ms诊断AVRT及AVNRT的阳性预测值均为95%•比较SVT时HA与心室刺激时HA的差值ΔHA10msAVNRT•比较RVA刺激时与近间隔刺激时VA的差值（仅限与后间隔旁道）ΔHA10msAVRTΔHA＞10msAVNRTAVNRT的鉴别诊断•与房性心动过速(AT)的鉴别心动过速时室性期前刺激提前His激动60-80ms以上而不改变心房激动时间AT心动过速时引入比心动过速周长短10-60ms的心室刺激，如1:1室房逆传且心动过速不被刺激终止，心室刺激能拖带心动过速且室房激动同心动过速时排除AT在终止心室刺激后A-V-A排除ATA-A-VAT静脉推ATP心动过速时应用单个早发室性期前刺激，如刺激提前逆向His30-60ms并改变心房激动时间而不改变激动顺序或终止心动过速AVNRT早发心室刺激对心房激动时间无影响ATAVNRT的鉴别诊断房室交界区消融房室结改良术：慢径消融：下位法与后位法，小A大V，A:V0.5-1，常用快径消融：上位法：大A小V，A:V≥1，P—R延长≤50%，不常用射频功率及放电方法•建议温控消融预设温度55-600C30-45W•非温控消融按贴靠程度选择15-30W•放电方法：时间递增法能量递增法固定能量连续放电法•消融中应出现交界区心律RAO30ºKOCH三角充分展开LAO45º为必要补充投照体位消融方法•影象解剖法：从CS口下缘开始，逐点向上•电解剖法：靶点图的标准为A/V0.5~1，尽可能发现与慢径消融成功消融相关的“特征性”电位Jvackman描述的Asp：尖锐，高频Haissaguerre描述的慢电位：低频低幅形态介于以上两种形态之间的低幅多挫折的心房电图（1）房室结前传跳跃现象消失，且不能诱发AVNRT(可不用异丙肾)（2）1:1慢径前传功能消失而跳跃现象未消失，不伴或仅伴心房回波，但用异丙肾后仍不能诱发AVNRT（3）消融后新出现持续性的（非一过性）一度或一度以上的传导阻滞消融终点成功标准（1）房室结前传跳跃现象消失，且不能诱发AVNRT(可不用异丙肾)（2）房室结前传跳跃现象存未消失，但用异丙肾后仍不能诱发AVNRT（3）无一度以上的传导阻滞三度房室传导阻滞的预防•交界性心率频率过快(≥150次/分),提示消融部位临近快径或希氏束•VA阻滞•PR或AH延长•消融电极向上移位,阻抗升高复发率•慢快型+0.6%•慢慢型++7.7%•快慢型++++多少代表复发率高低AVNRT消融成功率98.8%复发率2.3%并发症发生率0.8%特殊情况下AVNRT的消融合并一度房室传导阻滞（AVB）•研究表明，窦率下存在一度AVB慢径消融是安全的•快径消融失败后产生的合并一度AVB伴AVNRT患者消融慢径有较高的三度AVB发生率快径逆传不良时AVNRT的消融•部分患者存在静息状态下快径逆传不良,仅静滴异丙肾时才恢复快径逆传并诱发AVNRT。此类患者消融时出现交界性心率伴室房传导障碍•推荐心房起博(400-500ms)保持1:1快径传导(AH≤200ms)时放电•出现快速交界性心率伴VA阻滞或心房起博AH间期延长时暂停放电儿童AVNRT的消融•特点：易出现AVB•房室结体积小，在His附近操纵导管即可导致暂时一度、二度、或者完全性AVB•密切观察大头导管位置及心内体表电图变化•选用较小消融功率•7岁以内小儿严格选择适应症心动过速不能诱发时的处理•静点异丙肾•缩短S1S1进行S1S2刺激或者使用两个期前刺激（S1S2S3）缩短心房功能不应期•CS刺激•异搏定，心得安，地高辛等暴露双径路传导特征•典型心动过速病史+典型AVNRT体表心电图+静点异丙肾不能诱发：改良慢径消融终点为1：1慢径前传消失和/或跳跃现象消失•典型心动过速病史，如无1：1慢径前传和/或跳跃现象，不建议消融心动过速不能诱发时的处理快慢型AVNRT的消融•快慢型AVNRT应用慢径作为心动过速的逆传支，最早逆传心房激动点在右房后下间隔CS口附近•80%在三尖瓣环和CS口之间消融成功•20%在CS口内或者近端消融成功•建议窦率或者AVNRT时放电，心室起博放电增加三度AVB风险•慢慢型AVNRT应用两条慢径（左侧后延伸和右侧后延伸）分别作为折返环的逆传和顺传支•消融前传慢径：为维持AVNRT的关键支•消融逆传慢径：多在CS口内或者近端：疼痛，迷走反射，消融面积大，复发率高慢慢型AVNRT的消融