155项护理诊断

护理诊断相关因素一、促进健康1、执行治疗方案有效将治疗疾病和疾病后遗症的方案调整并整合到日常生活的方式，并足以达到具体的健康目标2、执行治疗方案无效将治疗疾病和疾病后遗症的方案调整并整合到日常生活的方式，不足以达到具体的健康目标3、家庭执行治疗方案无效将疾病和疾病后遗症的治疗项目调整并整合到家庭运行过程的模式不足以达到具体的健康目标4、社区执行治疗方案无效社区将疾病和疾病后遗症的治疗项目调整并整合到社区运行过程中的模式不足以达到健康相关目5、寻求健康行为（具体说明）与内心的强烈欲望有关6、保持健康无效不能识别、处理和寻求帮助以维持健康7、持家能力障碍不能独立维持一个安全、促进成长的直接环境二、营养8、无效性婴儿喂养型态吸允或协调吸允-吞咽反应的能力受损9、吞咽障碍1、神经肌肉障碍；（1）呕吐反射减弱或消失。（2）咀嚼肌肌力减弱。（3）感知障碍。10、营养失调低于机体需要量1、疾病所致代谢率增加，如发热、呼吸急促、心率快等。2、意识障碍致摄入量不足。3、食欲不振，恶心，呕吐，厌食4、吞咽困难。5、由于震颤、肌强直、机体需要量增加11、营养失调高于机体需要量*形体改变(超重或肥胖)*按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20%*不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯次要依据：*把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等*代谢紊乱*活动量少12、有营养失调的危险高于机体需要量1、疼痛2、恐惧3、疾病13、体液不足*经口摄入液体量不足*摄入与排出呈负平衡*体重减轻*皮肤/粘膜干燥*血清钠升高*尿量增加或减少*尿浓缩或尿频*皮肤充盈度下降*口渴、恶心、食欲不振14、有体液不足的危险与大量出汗、反复消耗有关15、体液过多*水肿（周围及骶尾部）*皮肤绷紧且亮*液体摄入量大于排出量*呼吸困难*体重增加16、有体液失衡的危险液体减少、增加或两者皆有三、排泄17、排尿障碍脊髓脱髓鞘。18、尿潴留*膀胱膨胀，频繁的少量排尿或无意排尿*膀胱充满感*尿滴沥*有剩余尿100ml以上，排尿困难*溢出性尿失禁19、完全性尿失禁*膀胱没有满涨的情况下持续滴尿*对其他治疗无反应的尿失禁*对膀胱发出的要排尿的信息无意识20、功能性尿失禁*在到达厕所之前或途中尿失禁21、压力性尿失禁*在到达厕所之前或途中尿失禁22、急迫性尿失禁*尿急、尿频（多于每2h排尿一次），膀胱收缩或痉挛*夜尿（每夜多于2次）*排尿量减少（少于100ml）或量大（多于550ml）*不能及时赶到厕所就排尿23、反射性尿失禁1、不能意识到膀胱充盈2、无急于排尿感或无膀胱饱满感，伴随自发的排尿的无意识反射3、神经的损伤（如：反射弧以上的脊髓病变使大脑的讯息传导受到干扰所致）24、有急迫性尿失禁的危险个体处于突然有强烈的尿意或尿急时立即不自主排尿的危险状态25、排便失禁与肛门括约肌的异常、控制括约肌的神经异常、盆底神经异常、阴部神经异常、脊柱神经损伤有关26、腹泻主要依据：1、排便次数、量增加，形状呈水样或松散便，每日在三次以上2、腹部疼痛次要依据：1、食欲下降2、恶心、腹部不适3、体重下降27、便秘主要依据：干、硬的粪便1、排便次数少于每周三次次要依据：1、肠蠕动减弱音2、自述在直肠部有饱满感和下坠感3、腹部可触及硬块4、活动量减少可能出现现象：1、腹痛2、食欲减退3、背痛或头痛4、日常生活受干扰5、使用缓泻剂28、有便秘的危险有正常排便次数减少伴粪便排出困难或不全和排出极度干硬粪便的危险29、感知性便秘自我诊断为便秘并滥用泻剂、灌肠剂和栓剂以确保每日排便30、气体交换受损与肺部炎症、呼吸面积减少因素有关四、活动休息31、睡眠型态紊乱*白天或醒着时疲劳，烦躁*白天打盹，情绪异常32、睡眠剥夺*白天或醒着时疲劳，烦躁*白天打盹，情绪异常33、有废用综合征的危险出现一组现存的/潜在的护理诊断与不活动有关：1、有皮肤完整性受损的危险2、有便秘的危险3、有呼吸功能异常的危险4、有周围组织灌注量改变的危险5、有活动无耐力的危险6、有躯体移动障碍的危险7、有受伤的危险8、有感知改变的危险9、无能为力感10、自我形象紊乱34、躯体活动障碍主要依据：1、在特定环境中，有目的的活动能力受到损害2、活动范围受限次要依据：1、活动被约束2、不愿意活动35、床上活动障碍?从一侧转向另一侧的能力受损*从仰卧到坐起或从坐起到仰卧的活动能力受限*下床或在床上自我复位的活动能力受损*从仰卧到长时间坐立或长久坐立到仰卧的活动能力受损36、借助轮椅活动障碍在环境中独立操作轮椅受限37、转移能力蟑碍（轮椅）*在平坦或不平坦的地面上，手动或电动操纵轮椅的能力受损*在斜坡上手动或电动操纵轮椅的能力受损*在路上操纵轮椅的能力受损38、行走障碍*爬阶梯能力受损*需要长时间行走的能力受损*上斜坡行走的能力受损*在不平坦的路面上行走的能力受损*通过路边弯的部分行走的能力受损39、缺乏娱乐活动来自与娱乐或休闲活动的刺激减少40、漫游状态闲逛、无目的或反复的走动，使个体暴露于伤害；经常性的与界限、限制或障碍不相协调41、穿着/修饰自理缺陷自己进行或完成穿着和修饰活动的能力受损42、沐浴/卫生自理缺陷不能或不愿清洁全身或部分躯体*不能得到水源*不能调节水温和水流量*没有感到需要卫生措施的能力43、进食自理缺陷*没有能力切食物或打开包装*没有能力把食物送到口中44、如厕自理缺陷*没有能力或不愿去厕所或使用便器*没有能力坐上便桶或从便桶上站起*入厕时不能脱穿衣服*不能执行必要的入厕卫生，不能冲洗厕所或便桶45、术后康复延缓*活动恢复推迟*需要更多时间恢复的看法*需要帮助来完成自理活动*有证据显示伤口的恢复有障碍*无食欲（伴随或不伴随恶心）*移动困难*自述疼痛或不舒服46、能量场紊乱能量场紊乱导致躯体、意识或精神的不和谐47、疲乏一种无法抵抗的持续的精疲力竭感，正常水平的体力和脑力劳动下降48、心输出量减少与心脏泵出的血液不足以满足机体代谢有关49、自主呼吸受损由于能量储备减少导致个体不能维持足够的呼吸以维持生命50、低效性呼吸型态1痰液不易咳出，甚至无法咳出。2呼吸气促，可伴有紫绀等。3双肺听诊可闻及痰鸣音。4血气检查有低氧血症和高碳酸血症。51、活动无耐力1、活动中：虚弱、头晕、呼吸困难2、活动三分钟时：头晕、呼吸困难；3、精疲力竭；呼吸24次/分；脉搏95次/分4、面色苍白或发绀5、意识模糊6、眩晕52、有活动无耐力的危险处于没有足够的生理或心理能量去耐受或完成必须的或希望的日常危险的活动53、功能障碍性撤离呼吸机反应不能适应较低水平的机械通气支持，从而导致脱机过程中断和延长54、组织灌注无效（具体说明类型：肾脏、大脑、心肺、胃肠道、外周）由于氧气含量减少导致的毛细血管对组织的滋养不足五、感知/认识55、单侧性忽视与对一侧身体缺乏意识或注意的状态有关56、认识环境障碍综合征对人物、空间、时间和环境的定向力丧失持续达3~6个月以上，有必要设置保护性环境。57、感知紊乱（具体说明：听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉）接受刺激的量和形式发生变化，伴有对这些刺激的反应减弱、夸大、歪曲或受损58、知识缺乏1、缺乏信息。2、误解信息。1、对健康情况不了解，对病情及治疗不了解。2、理解力、知识水平有限。3、不良的心理状态影响学习（焦虑，否认疾病或失望）。4、缺乏指导。1、对病情及其进展预后了解。59、急性意识障碍1.炎症损害。2.颅内压增高、脑疝。60、慢性意识障碍⑴脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。⑵脑缺氧致脑细胞代谢障碍。⑶颅内压升高致脑血循环障碍。61、记忆受损不能记住或回忆一些信息或行为技能，可能为暂时性或永久性的病理生理性或情景性原因所致62、思维过程紊乱与大脑发生病变引起的疾病，或者是情绪不佳不能控制自己的思想有关63、语言沟通障碍1、不能自主说话。2、昏迷。3、命名性失语、失写症，失读症。4、语言表达力差，如语言欠流利。5、气管切开或插管及方言等妨碍语言沟通。6、呼吸困难造成说话困难。7、咽喉及面部肌肉强直，运动减少、减慢。六、自我感知64、自我认可紊乱自尊紊乱[相关因素]1、身体形象改变。2、生活依赖他人照顾。65、无能为力感感觉到自己的行动将不受显著地影响一种结局；感觉到对目前局势或即将发生的事情缺乏控制能力66、有无能为力感的危险处于感觉到对局势缺乏控制或缺乏显著影响结局能力的危险状态67、无望感主要依据：*表达出深重、不可对抗、持续的对情境淡漠的反应，这些情境难以用语言描述并要依赖别人*生理方面：对刺激反应慢，缺乏能量，睡眠增加*情绪方面：生活中缺乏目的和意义，无助感，空虚、无能力*认知方面：（1）解决问题及决策能力减低（2）思维灵活性下降（3）缺乏想象和愿望（4）无能力计划、组织和决策（5）个人显示出：被动、淡漠、参与照顾不够，对自己的决定和生活不承担责任次要依据：*生理方面：食欲不振，体重减退*情感方面个体感到：喉头有块状物已走到边缘、紧张，对自己和他人没有信心，脆弱*个人显示出：目光接触减少，回避讲话人，用耸肩来对讲话人的反应，动机减少、叹气、退缩、放弃、抑郁*认知方面：对所接受信息的整合能力下降；丧失对过去、目前和未来时间的感知；回忆过去的能力下降，思维混乱，无能力有效沟通，不合理的判断68、有孤独的危险缺乏疾病相关知识有关。69、长期自尊低下与不孕症诊治过程繁杂、无效的治疗效果，先天性无阴道无子宫有关 70、情境性自尊低下与抑郁情绪、自我评价过低、无价值感有关。71、有情境性自尊低下的危险与分娩后身体的某些变化长期存在有关,如皮肤、体重、生活方式等。72、身体意象紊乱与身体残障所致的重大功能变化有关七、角色关系73、照顾者角色紧张承担照顾者角色困难74、有照顾者角色紧张的危险与承担照顾者角色困难有关75、父母不称职主要照顾者不能创造、维持或恢复促进儿童最佳生长发育的环境76、有父母不称职的危险与产后疲惫、会阴切口疼痛或新生儿性别不理想有关77、家庭运动中断家庭关系和功能发生改变78、家庭运动功能不全（酗酒）家庭单位的社会心理、精神和生理功能长期紊乱，导致冲突、否认问题、抵触变化、问题解决无效和一系类自我生存的危机。79、有亲子依恋受损的危险促进建立保护性和抚育性相关关系的双亲、儿童、婴儿间的互动过程中断80、母乳喂养有效母婴双方对母乳喂养过程的熟练和满意81、母乳喂养无效与母亲、婴儿或儿童对母乳喂养过程不满意或困难有关82、母乳喂养中断与不妥善和不能将婴儿置于胸前进行喂奶，导致母乳喂养过程的持续性中断有关。83、无效性角色行为行为和自我表述模式与周围环境、规范和期望不符合。84、父母角色冲突与疾病有关85、社交障碍与发育障碍有关八、性86、性功能障碍性功能的改变，描述为不满意、不愉快、不恰当87、无效性性生活型态躯体的疾病：疾病所致的活动无耐力，如冠心病。疾病所致内分泌紊乱性功能障碍，如甲状腺功能低下、肝硬化等。性心理障碍。性知识缺乏。害怕怀孕或染上性传播疾病。缺少隐私，如住房条件差。夫妻感情不好。九、应对/应激耐受性88、迁居应激综合征与医院环境和背景文化差异有关。89、有迁居应激综合征的危险与医院环境和背景文化差异有关。90、强暴——创伤综合征对违背受害者意愿的强迫性、暴力性性侵犯产生的持久的适应不良反应91、强暴——创伤综合征隐匿性反应对违背受害者意愿的强迫性、暴力性性侵犯产生的创伤，包括急性期受害者生活方式紊乱和重新组织生活的长期过程92、强暴——创伤综合征复合性反应对违背受害者意愿的强迫性、暴力性性侵犯产生的创伤，包括急性期受害者生活方式紊乱和重新组织生活的长期过程93、创伤后综合征严重创伤常发伤和复合伤，易产生并发症94、有创伤后综合征的危险严重创伤常发伤和复合伤，易产生并发症95、恐惧1、呼吸困难，濒死感。2、运动力量骤减。3、健康状况改变。4、害怕气管切开术。96、焦虑1.疾病治疗的效果不确定。2.对治疗方式的特殊性不了解。3.环境改变。97、对死亡的焦虑对死亡或临终有关的担心、忧虑和恐惧98、长期悲伤在整个疾病或残障过程中，对持续的失去所表示处的周期性、反复性发作性和