2ICD与主要诊断填写

国际疾病分类与疾病诊断填写质控办陈丽一、ICD介绍1、ICD-10：疾病和有关健康问题的国际统计分类（简称：国际疾病分类）—是InternationalClassificationofDiseases字头的缩写—是WHO制定的疾病分类法一、ICD介绍—是分类疾病的国际统一标准—是用英文字母加数字的方法来表示一个疾病或一组疾病一、ICD介绍—是将疾病诊断和其他健康问题的词句转换为编码，来实现国际间的交流、医学科研检索及数据贮存和分析等功能，实现数字化管理。一、ICD介绍2、ICD–9–CM–3（手术与操作）：—是InternationalClassificationofDiseasesClinicalModificationof9thRevisionOperationsandProcedures国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作一、ICD介绍—ICD–9–CM–3目前我国使用的最新版本是2011版—每年都进行修订，纠正错误分类，增加新的操作条目，索引所列内容更新更全。一、ICD介绍—2013年卫生部将根据最新版本在全国收集手术的统计资料—ICD–9–CM–3分类是用数字来表示一个手术或操作名称一、ICD介绍3、ICD–10的组成第一卷：类目表A01-Z99M800-M998第二卷：分类指导(死亡原因)第三卷：索引表（汉语拼音字母顺序索引）一、ICD介绍4、ICD–9–CM–3的组成合订本：一个类目表和一个字母索引表类目表：00–99（编码至细目）索引表：汉语拼音字母顺序索引一、ICD介绍5、ICD-10分类的基本原则—根据疾病的重要程度分组例如：B20-B24人类免疫缺陷病毒【HIV】病—根据疾病的发生频率分组例如：J21急性细支气管炎对于不严重或发生频率低的疾病将被分类到“其他”组别中。一、ICD介绍•ICD-10结构（框架）章（22章及肿瘤的形态学）节（208）类目（2040）亚目（8968）类目、亚目下疾病诊断名称（仅两万五千左右）第一章某些传染病和寄生虫病第二章肿瘤第三章血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患第四章内分泌、营养和代谢疾病第五章精神和行为障碍第六章神经系统疾病第七章眼和附器疾病第八章耳和乳突疾病第九章循环系统疾病第十章呼吸系统疾病第十一章消化系统疾病第十二章皮肤和皮下组织疾病第十三章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病第十四章泌尿生殖系统疾病第十五章妊娠、分娩和产褥期第十六章起源于围生期的某些情况第十七章先天性畸形、变形和染色体异常第十八章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类他处者第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果第二十章疾病和死亡的外因第二十一章影响健康状态和与保健机构接触的因素第二十二章用于特殊目的的编码一、ICD介绍6、22章的划分方法—根据病因分类：第一章传染病和寄生虫病—根据身体部位分类：第二章肿瘤—根据临床系统分类：第六章神经系统疾病—根据症状、体征分类：第十八章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可分类在他处者—科研与备用分类：22章U编码—根据病理分类:肿瘤形态学一、ICD介绍7、章、节、类目、亚目、细目归组方法章：内分泌、营养和代谢性疾病（E00-E99）节：糖尿病（E10-E14）类目：胰岛素依赖型糖尿病（E10）亚目：胰岛素依赖型糖尿病伴有昏迷（E10.0）细目：——扩展码：胰岛素依赖型糖尿病E10.901一、ICD介绍•ICD-10基本功能3位数类目：统计功能4位数亚目：统计功能6位数扩展码：检索功能（具有科研、交流、比较、管理的实际意义）•世界卫生组织国际分类家族合作中心（原称：疾病分类合作中心）共10个北京协和医院世界卫生组织国际分类家族合作中心（中国是其中之一）疾病诊断名称与国际疾病分类名称的区别•疾病诊断：是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其他疾病。正确的疾病诊断名称应包括病因、解剖部位、病理改变和临床表现四个基本成分，既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又是唯一的。疾病诊断名称与国际疾病分类名称的区别•国际疾病分类：是按照世界卫生组织的统一标准，将疾病诊断名称转换成字母和数字形式的代码，根据疾病的某些特征，将疾病分门别类，把同类疾病归类在一起形成一个有序的组合，来实现医学交流、医学科研检索、各种医疗保险、病种付费等功能的标准分类方法。ICD的应用住院病案首页临床路径表医院评审报表医院重点学科报表手术分级管理报表肿瘤报告传染病报告死因证明书单病种结算、医保门诊费用结算ICD的应用ICD-10功能：•实现国际间的交流、医学科研检索•实现数字化管理（主要目的）•满足使用需要ICD的应用满足使用需要（达到标准化、规范化）•临床路径管理、病种付费、医院评审、重点学科评审、传染病报告等需要。即在4位ICD-10标准代码基础上拓展到6位代码ICD应用分类原则•采用以病因为主、解剖部位、临床表现、病理为轴心的基本原则。ICD-10是多轴心分类系统ICD的应用•国际疾病分类不是疾病命名的标准，国际疾病分类一书是一本分类的专辑，其中使用的疾病名称不能认定都是标准的名称。因此，医师书写疾病诊断时可以参考ICD-10中的疾病名称，但不能要求完全按照ICD-10书写诊断，因为ICD-10不是标准疾病命名。ICD的应用例:K80.1•胆囊结石伴有其他胆囊炎(ICD-10名称)•胆囊结石伴慢性胆囊炎(疾病代码名称)•胆囊结石,慢性胆囊炎(临床诊断)胆囊结石慢性胆囊炎ICD的应用例：K74.6+I98.3*•其他和未特指的肝硬化、分类于他处的疾病引起的食管静脉曲张伴有出血(ICD-10名称)•肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血(疾病代码名称)•乙肝肝硬化、食管静脉曲张、上消化道出血(临床诊断)ICD的应用例：C25、C34•胰恶性肿瘤、支气管和肺恶性肿瘤(ICD-10名称)•胰腺恶性肿瘤、肺恶性肿瘤(疾病代码名称)•胰腺癌、肺癌(临床诊断)ICD的应用例：Z51.1•为肿瘤化学治疗疗程(ICD-10名称)•手术后恶性肿瘤化学治疗(疾病代码名称)恶性肿瘤术后化疗•乳腺癌术后化疗(临床诊断)乳腺癌术前化疗直肠癌术后化疗宫颈癌术后化疗诊断填写与选择•出院诊断的填写，应由医治患者的临床医师负责。由于医师直接负责疾病的诊治，所以一般情况下要尊重医师对疾病诊断的指定（包括主要诊断）。诊断填写与选择•住院病人情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。诊断填写与选择•出院诊断：指患者出院时，临床医生根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。诊断填写与选择•主要诊断：指患者住院过程中对健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断（指住院治疗的疾病（本次医疗事件中），未治疗的疾病不在主要诊断选择范围内，除非因该疾病导致死亡）。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症和伴随疾病。诊断填写与选择•其他诊断：除主要诊断外的其他诊断。包括并发症和伴随疾病及医院感染名称（诊断）。诊断填写与选择•并发症（Complications）：与主要疾病有因果关系，是由主要疾病引起的疾病或症状。例1：急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎例2：急性出血坏死性胰腺炎感染中毒性休克。诊断填写与选择•伴随疾病（Comorbidity）：与主要疾病无因果关系的另一种疾病。例如：胆囊结石伴慢性胆囊炎高血压Ⅱ期2型糖尿病诊断填写与选择•并发症是患者因某疾病引发的疾病或情况。•伴随疾病则是患者为某疾病住院，但其它疾病或情况于入院前已存在。诊断填写与编码关系例：主要诊断：急性胆囊炎K81.0其他诊断：胆总管结石K80.5疾病分类与代码：胆总管结石伴急性胆囊炎K80.4诊断填写与编码关系例：主要诊断：左肾结石N20.0其他诊断：左输尿管结石N20.1肾盂积水N13.3疾病分类与代码：肾盂积水伴肾输尿管结石N13.2诊断填写与编码关系例：主要诊断：急性化脓性阑尾炎K35.9其他诊断：急性弥漫性腹膜炎K65.0疾病分类与代码：急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎K35.0诊断填写与编码关系例：主要诊断：昏迷R40.2其他诊断：酮症酸中毒E87.22型糖尿病E11.9疾病分类与代码：2型糖尿病性高渗性昏迷伴酮症酸中毒诊断填写与编码关系例：主要诊断：肾衰歇N19其他诊断：高血压3级I10疾病分类与代码：高血压性肾衰竭I12.0诊断填写与编码关系•在ICD-10中，疾病并发症的存在与否直接影响编码。•临床医师应做到将疾病诊断填写准确、完整。•疾病分类编码应注意：能合并诊断（分类）时，就要选择合并诊断（分类），不能将其分开。•国际疾病分类虽然不能作为疾病命名的标准，不能完全适用于临床疾病诊断，但可以将其作为疾病诊断名称的参照。•医院应加强对临床医师有关疾病分类知识的培训和学习，使临床医师在对疾病分类知识有所了解的基础上，进一步完善对疾病诊断名称的书写。•ICD编码是病案编码员的基本功，也是一门需要长期不断学习的专业技术，作为病案管理专业中一门非常重要的技术，病案编码人员应重视并加强有关编码知识的继续教育和学习，勇于承担这个重任，不依赖于ICD字典库，更不应该将自己的专业技术工作施加给临床医师。诊断填写与编码关系以上5例可以将主要诊断填写为：•胆总管结石伴急性胆囊炎•肾盂积水伴肾输尿管结石（肾输尿管结石伴肾盂积水）•急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎•2型糖尿病性高渗性昏迷伴酮症酸中毒•高血压性肾衰竭系列诊断与编码例：主要诊断：慢性支气管炎J42其他诊断：肺部感染J98.4阻塞性肺气肿J43.9慢性肺源性心脏病疾病分类与代码：慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染J44.0系列诊断与编码例：主要诊断：上消化道出血K92.2其他诊断：乙肝后肝硬化K74.6食管静脉曲张伴出血I85.0疾病分类与代码：肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血K74.6+I98.3*主要诊断选择•对于复杂诊断的主要诊断填写：1、如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择填写病因诊断。例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病其他诊断：心律不齐主要诊断选择2、如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。例：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高型高侧壁心肌梗死主要诊断：急性ST段抬高型高侧壁心肌梗死其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病主要诊断选择3、但不能选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭、多器官功能障碍综合症、多脏衰等不能作为主要诊断。例：呼吸循环衰竭肺源性心脏病老年性慢性支气管炎主要诊断：肺源性心脏病其他诊断：老年性慢性支气管炎呼吸循环衰竭主要诊断选择•例：多器官功能障碍综合症（MODS）肺炎（重症）（由于肺炎导致MODS）主要诊断：肺炎（重症）其他诊断：多器官功能障碍综合症（MODS）主要诊断选择对已治和未治疗（指本次住院）的疾病诊断的填写，选择已治疗的疾病为主要诊断。例1：高血压性心脏病（未治）急性胃肠炎（已治）选择：急性胃肠炎例2：重症肌无力（未治）流行性感冒（已治）选择：流行性感冒主要诊断选择例3:肺癌术后肺部感染选择:肺部感染主要诊断选择患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可填写为主要诊断。例1：发热选择：发热例2：血红蛋白尿选择：血红蛋白尿主要诊断选择因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断填写。例：急性胆囊炎待除外出院诊断：急性胆囊炎待除外主要诊断选择怀疑诊断经检查后排除的出院诊断填写。（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）例：可疑肺癌-以排除出院诊断：可疑恶性肿瘤的观察主要诊断选择后遗症诊断是当前正在治疗疾病的原因时。要填写这个正在治疗的疾病为主要诊断，后遗症诊断可作为次要诊断。例1：陈旧性脑梗死言语困难主要诊断：言语困难其他诊断：陈旧性脑梗死主要诊断选择例2：脑血管病（陈旧性）偏瘫主要诊断：偏瘫其他诊断：脑血管病（陈旧性）例3：慢性化脓性中耳炎后遗症鼓膜穿孔主要诊断：鼓膜穿孔其他诊断：慢性化脓