严重创伤患者救治中若干麻醉问题

严重创伤患者救治中的若干麻醉问题前言l据统计：在全世界范围内，创伤已成为年轻人死亡和伤残的首要原因，在所有年龄阶段的死亡病例中占第四位，仅次于心血管疾病、肿瘤和脑血管疾病。我国由于严重创伤休克引起死亡占9.2%-13.8%。l创伤死亡三阶段：立即死亡：1小时内50％早期死亡：几小时内30％后期死亡：几天或几星期内20％贾宝文、刘现富.重度创伤性休克患者手术救治的麻醉体会[j]中国医药指南2009.9:101-102严重创伤的定义和麻醉面临的挑战l病情紧急、濒死l病情严重、ASA分级：3-5级El病情复杂，严重复合创伤（颅脑、胸腹部、多发性骨折等l失血性休克l剧痛。l饱胃。不予有效处理，病人将在近期或24小时内死亡。一、时间概念与绿色通道l严重创伤对病人受伤部位的损害l严重创伤对其他脏器系统的“远达效应”：凝血障碍和DIC、低温、酸中毒、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、感染和多器官衰竭等，后期的救治十分困难。l严重创伤病人的救治重点：早期救治（防微杜渐,防患于未然）黄金1小时（Goldenhour)第一次世界大战期间，人们发现如果伤者在1小时内得到救治，死亡率为10%，但是随着得到救治的时间延长，到伤后8小时才得到救治时，死亡率竟然高达75%。这一数据后来被美国马里兰大学的休克创伤中心创始人-考莱（R.AdamsCowley)引用，并提出了著名的“黄金一小时（Goldenhour)”理念，他说“在生存与死亡之间存在一个黄金一小时”，如果你伤情严重，你只有不到60分钟的时间争取生存。虽然你可能不是在那段时间内死亡，可能在两三天甚至两周后死亡，但是在那一小时内发生在你体内的改变已经是不可恢复了。早期救治理念从许多临床抢救实例的经验或教训来看,这的确是一个观念和意识的问题,而并非仅仅是医疗条件的问题。通过个体与团队的培训以及各个救治程序和环节的磨合,使救护人员真正理解和树立“黄金1小时” 意识,以便使严重创伤病人的救治“绿色通道”得以真正建立并行之有效。争分夺秒：时间就是生命l预留至少一个24小时开放的手术间l预留一组合格的医护人员l相关麻醉救治设施、物品及药品的应急准备。l制定紧急救治绿色通道预案。l定期培训、演练、总结，优化流程与人员。创伤救治对医疗机构具有独特的挑战性,因为它需要大量的重症治疗资源,尤其是对伴有多个脏器系统或部位的严重创伤,对医院整体救治能力和人员协调配合能力及专业水平、医疗设施与条件均是极好的综合考验。二、严重创伤病人的麻醉包括五方面的内容：①对病人病情严重程度进行正确、恰当评估，并仔细了解各系统与器官的功能状态②术前采取相应治疗措施增强生命器官功能③尽量选用病人能耐受的麻醉方式与麻醉用药④麻醉全程进行各项监测，随时纠正生命器官活动异常（防微杜渐,防患以未然）⑤积极防治术后并发症，凝血障碍和DIC、低温、酸中毒、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、感染和多器官衰竭（大医治未病）三、气道管理l呼吸道障碍所致的缺氧对生命的威胁十分迅速,可在极短的时间内导致病人永久性脑损伤甚至死亡;但是,如果能及时发现、及时而且正确处理则也能在极短时间内迅速使病人转危为安。l气道处理经常被列为创伤病人救治中维持生命体征所需要解决的首要问题l在ATLS训练程序中列出的“优先救治措施”以英文词汇ABCDE冠名排序,即:A、气道处理(airway);B、呼吸管理(breathing);C、循环支持(circulation);D、制动(disability);E、曝光(X线照片)(exposure）气道处理的目标及挑战l气道处理的基本目标应重点围绕三个要点:1)确保呼吸道通畅;2)确保病人足够的氧合; 3)确保及时的呼吸机支持。l气道处理面临的挑战1）呼吸抑制2）困难插管3）饱胃与误吸的风险4)潜在的不稳定的颈椎气道救治器材的常备在任何可能发生紧急插管的地方,都应当具备必要的设备和器材(包括氧气、带活瓣的呼吸囊和面罩、机械通气机、吸引器、各种型号与规格的喉镜片和气管导管、以及处理困难插管的各种器具)。人员培训l气道管理通常表现为十分紧急,要求现场医护人员能够依靠自己力量近早给予正确处理。应当克服不必要的畏难和顾虑、乃至责任的推委情绪,积极采取有效救治措施。l以往那种依赖临时呼叫麻醉科医师前往增援的救治方法对创伤病人的救治极不适宜或者说基本徒劳,对于及时有效的救治弊多利少。l相关急救人员到麻醉科轮训,掌握气道管理的急救技术。l至少在面临通气障碍的病人时,能够及早且正确使用面罩-呼吸囊给予支持。l插不进管是不会死人的，无法通气才会死人。创造良好的气管插管条件l在保持病人清醒的情况下实行气管插管操作被很多人认为是一种“安全”的做法,其实并不然。l适当应用镇静药或麻醉药、肌松药能使首次接近病人气道时的插管条件变的更好,尤其是对于已经出现缺氧、误吸的病人,或者人员较少等情况时更为有利。l值得强调,所谓“良好的操作条件”还应包括辅助人员(2-3名以上)的协助,分别负责：1)给病人通气、面罩给氧及插管操作;2)压迫环状软骨,防范返流和误吸,同时确保颈椎的稳定;3)给予麻醉药物,协助吸痰、约束病人等。气管导管插入途径l一般来说,在紧急情况时,经口插管优于经鼻插管,因为在伴有颅底骨和筛板骨折的病人中经鼻腔的器械操作可能存在直接损伤脑组织的危险。l尽管许多医师认为经鼻插管有利于长期通气支持的病人的口腔护理,但是更重要的在于,经鼻腔插管对于使用机械通气超过24 小时的病人有可能存在引发鼻窦炎的危险。而且经鼻插管常选用直径较小的导管对随后的气道吸痰和纤维支气管镜操作将带来困难。困难气道处理中的几个基本概念l通气困难:指在进行面罩加压时不能给予病人足够氧合或导致缺氧窒息的紧急情况。主要原因是多种原因所致的呼吸道不通畅。l困难插管:指经过正规训练的医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时,经三次尝试仍不能完成的现象。包括两种情况,即非急症气道和急症气道(是围术期呼吸管理中最危险的紧急情况)。l有些利于解决困难插管的设备、器材应当具备并能确保随时可用。困难气道的处理措施通常包括以下各项:1)面罩通气    2) 可视喉镜    3) McCoy喉镜    4) 纤维光导支气管镜     5) 导管引导器    6) 弹性塑料探条(gum elastic bougie),即插管管芯    7) 弯头气管导管(parker 导管)    8) 逆行插管     9) 喉罩(laryngeal mask airway,LMA)    10) 气管 - 食管联合导管(esophageal Combitube)    11) 环甲膜穿刺喷射通(Transtracheal jet ventilation)    12) 手术建立气道 预防呕吐误吸l胃内容误吸的预防环状软骨压迫（Sellick）法，即将环状软骨置于右手拇指和中指之间，并利用食指向下推压，对于误吸的防范十分必要。l在诱导和气管插管之前当给创伤病人服用或静脉注射抑酸药物。保护颈椎l国内普通民众、院前急救人员、医护人员在创伤救治过程中对颈椎继发损伤的防护常被忽略，救治器材也缺乏相应研究和装备。l在气道处理期间，麻醉医师同样应遵循这样的原则并给予密切关注，以免因为直接喉镜的操作引起颈椎移动，并加重脊髓损伤三、延迟性（或限制性）液体复苏概念l以往多主张给快速输入2 L加温的等张晶体以达到恢复正常血压和尿量的目的,但这种方法近十多年来受到质疑。l人们已经注意到对一个正在活动性出血的病人快速输液会收到相反效果。红细胞的稀释将使其携氧能力下降,同时由于大量液体的输入会导致体温过低和凝血障碍,积极的液体补充的结果往往是短暂地升高血压,紧接着会增加出血量,再一次造成低血压,接下来会需要补充更多的液体。这种恶性循环是液体复苏治疗的棘手问题,需要救治人员认真权衡。积极的还是延迟的液体治疗？创伤救治早期液体复苏应当认真区分为两个阶段加以考虑:1)早期。即活动性出血尚未控制之前;早期最主要的目的是尽快明确诊断或出血原因与部位，紧急进行控制活动性出血的手术操作，同时维持基本生命体征。2)后期。从所有的出血被控制开始。后期复苏的重点则在于补充足够的液体、维持足够的携氧能力、维持凝血功能。早期液体复苏的目标维持收缩压在80－100mmHg之间维持血球压积在25%－30%之间维持凝血时间和部分凝血活酶时间在正常范围维持血小板数＞5万维持血浆离子Ca在正常范围维持中心温度＞35℃维持氧饱和度防止血清乳酸增加防止酸中毒加重（严重颅脑损伤的处理是脑灌注压的测定和保护为基础的。）葛衡江《创伤救治中容易但不容忽略的若干问题》2012全国麻醉年会选择液体治疗开始的时机还是液体种类?l过去：“液体复苏开始时间比液体种类选择更重要”。积极的液体补充所造成的许多风险均与循环血容量的稀释有关。 l现在;复苏液体的成分与其输注速度和应用时机同等重要”的救治观念.血液制品在出血性休克早期治疗中的应用明显增加。血液制品的合理应用l库存红细胞(PRBCS)是治疗出血性休克的主力军。l血浆的应用对于出血性休克复苏期间发生的凝血功能障碍的治疗具有适应证。血浆也是一种良好的容量扩增剂,。l在没有已知的先天性因子缺乏的情况下,冷沉淀或特殊凝血因子的准备对于稀释性凝血功能障碍的治疗并不是明确适应证。l血小板的输注对于已证实血清水平低(<50,000 细胞/mm3,高倍视野)的临床凝血障碍的病人应当考虑。四、创伤控制外科(damagecontrolsurgery)概念l强调对活动性出血的迅速诊断和控制,以及早期手术过程的准确性、快速性。l手术止血是使病人获得生存的唯一机会，切忌拘泥于抗休克而延误手术时机。11个变量具有明显意义:1)出血量,2)正性肌力药的使用,3)收缩压低于90mmHg的时间,4)手术时间,5)体温低于34℃,6)尿量,7)pH 值小于7.0,8)氧合指数(Pao2/Fio2)小于150,9)PaCO2高于50mmHg,10) K+高于6mmol/L,11)Ca2+低于2mmol/L。五、有创穿刺技术的利弊最关键的有创穿刺技术就是两项:即一右(颈内静脉)一左(桡动脉)。 1、有利于救治2、建立可靠的静脉通道紧急静脉通路的建立部位的选择顺序大口径的肘静脉（16G以上）2-3个通道其他大口径的外周静脉锁骨下静脉股静脉颈内静脉骨内（胫骨或股骨远端）六、监测l低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化。l对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间。l血常规监测、电解质监测与肾功能监测、凝血功能监测等等。七、降温还是保温l在围术期五个基本生命体征（体温、心电、血压、脉搏、呼吸）的监测项目中，体温是最容易被忽略的监测项目之一。l有人提出轻微的低体温对失血性休克有利，但目前支持这一观点的证据还不充分。l尽早采用积极的保温措施是必需的。l造成围术期低温问题的症结。主要在于人们对它所造成的不良影响缺乏足够的重视。实际上，围术期低温的预防比治疗更为容易。l维持中心温度＞35℃围术期低温对机体的危害1）使血红蛋白对氧的亲和力增加（体温每降低1℃，血红蛋白对氧的亲和力将增加5.7％），不利于组织对氧的摄取而容易造成组织缺氧；2）抑制心肌收缩力，增加外周循环阻力，从而使心肌做功和心肌组织耗氧增加，致心输出量下降，低血压，由此可能引起心肌缺血和心律失常；3）低温可使外周血管收缩，由此可掩盖血容量不足，待复温时血管扩张容易发生低血压，甚至复温性休克；4）低温时血小板功能减弱，凝血物质活性降低，凝血功能受到抑制，手术出血量增多；5）低温抑制受体生化代谢酶活性，肝脏功能下降，麻醉药物代谢和排泄时间延长，术后苏醒延迟，机械通气时间延长；6）低温促使体内促炎症细胞因子和抗炎症细胞因子的平衡失调，降低手术病人的免疫力，增加术后伤口感染和肺部感染的发生。7）低温时胰岛素产生减少，致血糖升高；促甲状腺激素的产生可能受到抑制，表现为甲状腺活性降低；垂体抗利尿激素的分泌减少，引起低温性利尿；8）低温可致住院时间延长，医疗费用明显提高。常用的预防方法。1）给病人吸入加温