总务自查结果

评审标准评价要点牵头科室责任人存在问题整改意见制度职责预案【C】1.有应急物资和设备的储备计划与紧急供应保障措施。2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。有定期维护，确保【B】符合“C”，并主管部门定期对应急物资和设备储备有检查与监管。【A】符合“B”，并持续改进有成效，应急物资和设备储备管理能够满足医院应急需求。【C】1.根据各级政府制定的应急预案及医院在应对突发事件和重大事故灾害中的功能和承担的任务，制定本单位应急预案。2.遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治。3.根据卫生行政部门指令，承担突发公共卫生事件相关工作。4.相关人员知晓应急预案相关内容。5.定期组织应急预案培训与演练。【B】符合“C”，并主管部门对培训和演练有检查与监管。【A】符合“B”，并持续改进有成效，应急预案不断完善，相关人员应急管理工作能力和水平得到提升。院办院办支撑材料1.4.4.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。1.5.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治。【C】1.实行医防结合，有健康教育、慢性病管理与科普宣传制度。2.医院与科室采取多种形式开展健康教育、慢性病管理与科普宣传，普及疾病预防、器官组织捐献、无偿献血等知识。3.有医院自发组织或与社会团体合作开展的健康教育、慢性病管理与科普宣传社会公益活动。【B】符合“C”，并主管部门对健康教育、慢性病管理与科普宣传工作有检查与监管。【A】符合“B”，并持续改进有成效，健康教育、慢性病管理与科普宣传工作落实到位。【C】1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。2.有门诊管理制度；有措施保障门诊重点区域和高峰时段诊疗的秩序和连贯性，缩短患者等候时间；有便民措施。3.有信息系统支持门诊分层挂号或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。【B】符合“C”，并主管部门对改善患者就医体验工作有检查、分析、反馈。【A】符合“B”，并持续改进有成效，患者对就医环境和就医过程满意。【C】1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。3.为患者提供咨询服务。医务科住院部住院部1.6.1.1针对本地区人群健康状况特点，开展健康教育、慢性病管理与科普宣传，普及疾病预防等相关知识。2.1.1.1优化门诊布局结构，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。2.1.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。【B】符合“C”，并主管部门对出诊情况有检查与监管。【A】符合“B”，并持续改进有成效，患者能及时有效获知出诊变更信息。【C】有根据门诊就诊患者流量，调配医疗资源的方案并落实。【B】符合“C”，并主管部门定期检查、分析、反馈。【A】符合“B”，并持续改进有成效，门诊流量实时监测，并得到有效控制。【C】1.有门诊突发事件应急处置预案，包括：人员职责、处理程序、通讯方式、保障措施等。2.门诊医护人员熟悉相关处理程序，有演练。3.抢救设施设备、物（药）品处于备用状态。【B】符合“C”，并1.科室对抢救设施设备、物（药）品备用状态有自查。2.主管部门对门诊突发事件管理有检查与监管。【A】符合“B”，并持续改进有成效，门诊突发事件处置能力不断提升。【C】有开展多学科会诊门诊的相关制度与流程，并落实。【B】符合“C”，并主管部门对多学科会诊门诊工作有检查与监管。【A】符合“B”，并持续改进有成效，多学科会诊门诊服务能力不断提高。住院部住院部住院部住院部2.1.3.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊各科室之间的协调配合。2.1.3.2有门诊突发事件处置预案，并有效实施。2.1.4.1开展多学科会诊门诊，方便患者就医。2.1.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。【C】1.有预约诊疗工作制度和流程，并有具体的管理措施。2.方便患者及时获取预约诊疗信息，对变动出诊时间提前公告。3.有专门部门和专职人员负责统一预约管理和协调工作。【B】符合“C”，并1.有信息化预约管理平台，实现预约号源统一管理与动态调配。2.主管部门对预约诊疗工作有检查、分析、反馈。【A】符合“B”，并持续改进有成效，患者预约就诊比例逐步提高。【C】1.医院至少提供两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场、诊间预约等形式。2.门诊实行分时段预约。3.专家门诊、专科门诊、普通门诊均开展预约诊疗服务，出院复诊患者实行中长期预约。【B】符合“C”，并主管部门对预约诊疗与分时段服务有检查、分析、反馈。【A】符合“B”，并持续改进有成效，多种形式预约有效落实，分时段预约比例不断提升。【C】1.有入院、出（转）院、转科管理制度与流程，并落实。提供24小时服务。2.能分时段或床边办理出（转）院。3.能为特殊患者（如新生儿、残疾患者、无近亲属陪护、行动不便患者等）提供多种服务及便民措施。4.有全院床位动态公示管理，增加入院患者管理的透明度。【B】符合“C”，并主管部门对入院、出院、转科、转院工作有检查与监管。【A】符合“B”，并持续改进有成效，全院床位做到统筹管理，优化服务流程，方便患者。住院部住院部医务科2.2.1.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。2.2.2.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2.3.1.1完善患者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准，床位统筹管理，改进服务流程，方便患者。【C】1.有急诊、危重患者优先及时办理入院的制度与程序。2.危重患者应先抢救并及时办理入院手续。【B】符合“C”，并主管部门对急危重症患者入、出院工作有检查与监管。【A】符合“B”，并持续改进有成效，优化急危重症患者入、出院服务流程，方便患者。【C】1.有转科、转院流程，实施患者评估，履行知情同意。2.有病情和病历等资料交接。3.相关医务人员熟悉并执行上述流程。【B】符合“C”，并主管部门有检查与监管。【A】符合“B”，并持续改进有成效，保障转科（院）患者获得连续性医疗服务。【C】1.有出院患者健康教育相关制度，并落实。2.有出院患者随访管理相关制度，利用电话、电子邮件、信函和必要的面谈等多种形式开展随访。3.患者或近亲属能知晓出院后医疗、护理和康复措施。【B】符合“C”，并主管部门对上述工作有检查、分析、反馈。【A】符合“B”，并持续改进有成效，出院患者随访率不断增加。【C】1.有基本医疗保障管理制度和相应措施。2.有相关部门负责基本医疗保障管理工作。3.相关人员熟悉并遵循上述制度和措施。医务科医务科医务科院办2.3.2.1为急危重症患者提供办理入、出院手续个性化服务和帮助。2.3.3.1加强转科、转院患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。2.3.4.1加强出院患者健康教育和随访管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。2.4.1.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理。【B】符合“C”，并主管部门对上述工作进行检查与监管。【A】符合“B”，并持续改进有成效，基本医疗保障管理制度得到有效落实。【C】1.公开基本医疗保障服务收费标准。2.公开医疗保险支付项目和标准。3.向患者提供基本医疗保障相关信息和咨询服务，对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。【B】符合“C”，并主管部门对基本医疗保障管理情况有检查、分析、反馈。【A】符合“B”，并持续改进有成效，基本医疗保障费用信息及时准确，参保患者权益得到保障【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并落实。2.对患方病情、诊断、医疗措施、医疗风险和替代医疗方案进行告知。3.患方对医务人员的告知情况能理解并在病历中体现。【B】符合“C”，并有主管部门对医务人员履行告知义务进行检查与监管。【A】符合“B”，并持续改进有成效，患者合法权益得到保障。【C】1.对医务人员有知情同意和告知技能的培训。2.医务人员能根据医患沟通的制度、流程，用患者易懂的方式、语言与患方进行沟通，并履行书面同意手续。3.实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊检查、特殊治疗（如化疗、放疗）、使用血液制品、贵重药品、耗材等，医务人员能够使用患者易懂的方式、语言，与患方进行沟通并履行书面知情同意手续。【B】符合“C”，并1.科室有自查，对存在问题有改进措施。2.主管部门对患方知情同意工作的管理有检查、分析、反馈。医务科院办院办医务科2.5.2.1向患方说明病情、治疗方案、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明的内容应有记录。2.4.1.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理。2.4.1.2保障各类参加基本医疗保障人员的权益，公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目，强化参保患者知情同意。2.5.1.1患方对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利，医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。【A】符合“B”，并持续改进有成效，患方知情同意权益得到维护，满意度逐渐提高。【C】1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。4.医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。【B】符合“C”，并主管部门对患者隐私保护有检查与监管。【A】符合“B”，并持续改进有成效，患者隐私保护落实到位。【C】1.有私密性的诊疗环境。2.在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。3.多人病室各病床之间有间隔设施。【B】符合“C”，并1.有私密性的医患沟通及知情告知场所。2.主管部门对保护患者隐私的设施和管理措施有检查与监管。【A】符合“B”，并持续改进有成效，保护患者隐私的设施和管理措施健全。【C】1.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。2.有专门部门统一受理、处理投诉。3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。4.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有投诉协调处置机制。【B】符合“C”，并1.投诉接待室配有录音录像设施。2.主管部门对投诉工作的管理有检查、分析、反馈。【A】符合“B”，并持续改进有成效，各种投诉及时有效处理，患方满意度不断提升。医务科医务科医务科医务科2.5.2.1向患方说明病情、治疗方案、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明的内容应有记录。2.5.3.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。2.5.4.1有保护患者隐私的设施和管理措施。2.6.1.1设立或指定专门部门统一接受、处理患者和员工投诉，及时处理并答复投诉人。【C】1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程。2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并主管部门定期检查、分析、反馈。【A】符合“B”，并持续改进有成效，医疗纠纷处理制度落实到位。【C】1.公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式及上级部门投诉电话。2.有投诉处理程序，有记录，体现投诉处理的全过程。【B】符合“C”，并主管部门对投诉管理工作有检查、分析、反馈。【A】符合“B”，并持续改进有成效，投诉处理规范。【C】1.对员工进行纠纷防范及处理的培训，有完整相关资料（每年至少一次）。2.开展多种形式典型案例教育。【B】符合“C”，并主管部门对培训效果有检查与监管。【A】符合“B”，并持续改进有成效，员工对纠纷防范和处理能力不断提升。【C】1.有就诊指南、建筑平面图、清晰易懂的服务标识、说明患者权益与义务的图文介绍资料等。有专人为患者提供咨询服务，相关人员熟知服务流程。2.有各种便民措施与服务，如：有残疾人无障