371-9-11骨关节化脓性感染影像诊断1

第九章骨骼肌肉系统第十一节骨关节化脓性感染第十一节掌握、熟悉和了解的知识点1.掌握急性和慢性化脓性骨髓炎的X线、CT和MRI影像学表现2.熟悉化脓性关节炎及化脓性脊椎炎的影像学表现3.了解不同影像检查技术对骨关节化脓性感染的诊断价值和限度第十一节学习难点1.急性和慢性化脓性骨髓炎影像学的区分2.化脓性关节炎和化脓性脊椎炎的影像学表现第十一节一、急性化脓性骨髓炎（1）是指骨髓、骨和骨膜的化脓性炎症多见2～10岁小儿多为金黄色葡萄球菌感染【临床与病理】急剧发病及深部剧痛高热、无力、白细胞计数增高局部软组织红肿及压痛骨髓炎多见于长骨，发病率依次为胫骨、股骨、肱骨、桡骨第十一节一、急性化脓性骨髓炎（2）【临床与病理】骨髓炎病灶蔓延途径：化脓病灶可直接向骨干扩展（静脉及淋巴管）病灶穿破邻近皮质－骨膜下脓肿病灶穿破骨膜形成软组织脓肿－窦道病灶经皮质侵入关节－化脓性关节炎急性化脓性骨髓炎病灶蔓延途径示意图第十一节一、急性化脓性骨髓炎（3）【影像学表现】X线：软组织肿胀骨质破坏和骨质增生死骨骨膜增生第十一节一、急性化脓性骨髓炎（4）【影像学表现】X线：软组织肿胀发病7～10天内主要为软组织肿胀肌间隙模糊或消失皮下组织与肌间分界模糊皮下脂肪内出现网状致密影急性化脓性骨髓炎软组织肿胀（图）第十一节一、急性化脓性骨髓炎（5）【影像学表现】X线：骨质破坏和骨质增生早期局限性骨质疏松－虫蚀状骨破坏－融合成大的破坏区破坏区边缘模糊、形态不规则骨破坏同时，开始出现骨质增生骨破坏很少跨过骺板累及骨骺急性化脓性骨髓炎骨质增生（图）急性化脓性骨髓炎骨质破坏（图）第十一节一、急性化脓性骨髓炎（6）【影像学表现】X线：死骨形成沿骨长轴形成小片或长条状高密度影急性化脓性骨髓炎死骨（图）急性化脓性骨髓炎长方大块死骨（图）第十一节一、急性化脓性骨髓炎（7）【影像学表现】X线：骨膜增生骨皮质表面形成葱皮状、花边状或放射状致密影骨膜增生一般同骨内病变范围相符，也可超越病变范围急性化脓性骨髓炎骨膜增生（图）第十一节一、急性化脓性骨髓炎（8）【影像学表现】CT：骨内小的侵蚀破坏和骨周软组织肿胀或脓肿难以发现薄层骨膜反应第十一节一、急性化脓性骨髓炎（9）【影像学表现】MRI：确定骨髓炎和软组织感染明显优于X线和CT可早期发现骨髓炎性浸润及骨质破坏病灶T1WI呈低或中等信号，T2WI呈高信号，死骨为低信号急性化脓性骨髓炎（CT和MRI图）第十一节一、急性化脓性骨髓炎（10）【影像学表现】超声：骨膜增厚，回声增强骨膜下脓肿为软组织和骨皮质间有低回声区或液性暗区骨周围软组织肿胀，可见脓肿的无回声或低回声区第十一节二、慢性化脓性骨髓炎（1）排脓瘘管经久不愈或时发时愈其原因为脓腔和死骨存在慢性硬化性骨髓炎亦称Garre骨髓炎，主要为骨质硬化，少见第十一节二、慢性化脓性骨髓炎（2）慢性骨脓肿（Brodie脓肿）相对静止的局限性感染性病灶多见于儿童和青年常发生在胫腓骨上端、股骨及肱骨下端干骺端症状轻微仅局部疼痛及压痛第十一节二、慢性化脓性骨髓炎（3）【影像学表现】X线：广泛骨质增生硬化（无或轻微骨质破坏）骨膜增生，皮质增厚，髓腔狭窄或闭塞慢性骨脓肿慢性化脓性骨髓炎（图1）慢性化脓性骨髓炎（图2）硬化性骨髓炎（图）第十一节二、慢性化脓性骨髓炎（4）【影像学表现】X线：慢性骨脓肿骨破坏呈圆形或卵圆形病灶长轴与骨干长轴相一致早期病灶边缘模糊－逐渐边缘清晰硬化慢性骨脓肿（图）第十一节二、慢性化脓性骨髓炎（5）【影像学表现】CT：比X线更容易发现死骨和骨内脓肿MRI：可很好显示炎症、脓肿、窦道或瘘管，有助于区分不典型骨髓炎与肿瘤超声：骨皮质回声带凹凸不平，形成骨瘘时回声中断慢性骨脓肿（图）慢性骨脓肿窦道形成（图）第十一节三、化脓性关节炎（1）（pyogenicarthritis）是一种严重的急性关节病，由金黄色葡萄菌经血行到滑膜而发病，也可由化脓性骨髓炎侵犯关节引起儿童和婴儿多见多见承重关节（如膝、髋关节）一般为单发第十一节三、化脓性关节炎（2）【临床与病理】感染途径：血行感染附近软组织或关节直接蔓延开放性骨折或火器伤进入第十一节三、化脓性关节炎（3）【临床与病理】化脓性关节炎以滑膜最先发病→滑膜充血水肿→关节积液（含纤维素和中性白细胞）→软骨及软骨下骨质破坏→关节强直化脓性关节炎关节感染途径示意图化脓性关节炎关节感染途径不同（图）化脓性关节炎进展示意图第十一节三、化脓性关节炎（4）【影像学表现】X线：关节肿胀和关节间隙增宽关节间隙狭窄（肉芽、蛋白溶解酶）关节破坏第十一节三、化脓性关节炎（5）【影像学表现】CT：显示复杂关节（髋、肩和骶髂关节等）骨质破坏和脓肿侵犯的范围较平片敏感MRI：显示滑膜炎和关节积液比平片和CT敏感，也可显示关节囊、韧带、肌腱、软骨等病变超声：关节间隙增宽，出现液性无回声区，关节囊增厚，内壁不光滑化脓性关节炎（图1）化脓性关节炎（图2）化脓性关节炎一周后复查（图）右髋关节化脓性关节炎（图）右指关节化脓性关节炎（图）化脓性关节炎骨性强直（图）第十一节四、化脓性脊椎炎（1）约占所有骨髓炎的2％～4％，多发生于成人大多见于腰椎椎体分为脊椎骨髓炎和椎间盘炎第十一节四、化脓性脊椎炎（2）临床表现发病急骤，恶寒、高热，背部剧痛局限性棘突叩击痛白细胞计数升高第十一节四、化脓性脊椎炎（3）【影像学表现】X线：骨质破坏并周围明显骨质增生硬化CT：更清楚显示椎体终板骨质破坏及软组织变化，增强扫描清楚显示脓肿MRI：显示病变比X线与CT都敏感，在T1WI为低信号，T2WI为高信号化脓性椎间盘炎（图）第十一节四、化脓性脊椎炎（4）【诊断与鉴别诊断】脊椎骨髓炎发病急，全身症状明显，病灶明显骨质硬化伴骨赘形成，椎体及椎间盘破坏进展较快须与布氏杆菌性脊椎炎、伤寒性脊椎炎鉴别椎间盘炎与边缘性结核鉴别