4精神病学-精神障碍的检查与诊断

精神病学福建省精神卫生中心福州市第四医院林巧第四章精神障碍的检查与诊断医患关系医患关系是一种特殊的人际关系，是医生和患者在围绕寻求与提供医疗服务的过程中建立起来的，建立这种关系的唯一目的，是为了促进了患者的康复。一.建立良好的医患关系的重要性1.精神障碍患者对自己的精神状况缺乏充分自知力，对精神科治疗采取排斥甚至拒绝态度，彼此信任、支持的医患关系有助于患者进入并保持在治疗过程中。2.与患者的家人建立密切、合作的关系，也会帮助形成广泛的治疗联盟，提高治疗的依从性。3.精神疾患会损害患者的人际关系，造成人际困难，良好的医患关系让患者在同医生的交往中学会人际交往的一般准则，学会与他人沟通，培养信任感。4.良好的医患关系，能促进医患之间的相互理解、信任，可以减少医疗纠纷的发生。二.建立良好的医患关系，医生应遵循以下原则：1.相信医患之间可以建立彼此信任的关系，患者是可以交流、沟通的；2.不以医生本人的价值取向评判患者的价值观和生活态度，尊重患者的人格、信仰和文化；3.从生物—心理—社会的医学模式出发，充分理解患者的疾病行为和情绪反应；4.在诊断和治疗过程中，以人本主义态度给患者切实的医疗帮助；5.理解医患关系是一个动态的关系，医生应根据情况适时做出调整；6.医患关系是围绕疾病的诊疗而形成的，只局限于求医和提供医疗帮助的过程，不应发展任何超出此范围的人际关系。基本技能有助于建立良好的医患关系1用一种同情的态度听患者和其家属的谈话，而不是感到需要“解释”或说明他所讲的每一件事。2用平等的目光语调直呼患者的名字3鼓励目光接触，不要忽视患者或其家属的存在4医生应有沉着、自信、亲切、关注及认真的表情，避免紧张、无措、不自然的体态5用患者能理解的语言询问，用通俗易懂的语言交流，而不是直接用专业术语6切忌居高临下7不要当着患者或其家属的面对其妄加评论8不要急于打断患者的陈述来发表自己的“高见”9反馈性的征求患者或其家属对你自己所表达的意思的理解程度，可以用“我说清楚了吗”等询问1.检查者的修养1）坦诚接纳的态度精神科医生应该真诚同情、关爱受病魔折磨的患者，宽容理解病态的表现。医生的角色行为与病人对医生的角色期待相一致，容易取得病人的信任和合作。2）敏锐的观察力观察患者的心绪，发现隐藏的症状，明白患者说了什么，还有什么没说，判断患者对医生、家属及家属对患者的态度。精神科医生面谈检查应具备的能力3）良好的内省能力精神科医生同患者打交道时，会产生种种负性情绪，这种情绪如果积累，会伤害医生本人的健康，也会损害医疗行为、损害医患关系。4）丰富的经验与学识精神科医生是与“人”打交道，这就需要医生具有医学知识以外的学识，如各种经验，丰富的人生阅历等。5）得体的仪表与态度仪表整洁，态度端庄是对每一个医生的基本要求，同时应根据不同的患者、人群采取不同的应对方式。必须注意，医生与患者要保持怡当的距离，过于疏远或亲近都会损害诊疗过程。2.沟通技巧良好的沟通技巧是医学实践的基石，是诊断中必不可少的部分；可提高患者对治疗的依从性；提高医生的临床技能和自信心；提高患者的满意度；提高卫生资源的使用效益和改进卫生服务的质量。在临床工作中，沟通非常重要良好的沟通可以获得患者的理解和信任；能够保证在资料收集中客观性和准确性；能够增强治疗的依从性和效果；增加医生的成就感以及患者的满意度；降低被患者投诉以及人身攻击的可能性。最核心的沟通技能最核心的沟通技能包括非言语的沟通、观察能力、倾听能力以及提问的能力。临床沟通的能力要素1.职业化的态度医生是一种职业，首先要有职业化的态度。2.非言语解读与表达能力沟通不仅是语言的沟通，非语言也是非常重要的，医生的举手投足、面部表情、身体姿势，这些都是沟通的非常重要的能力要素。我们要有非言语的表达能力，同时也要能够解读来自患者的非言语所表达的信息。（暗示治疗？）3.主动倾听的能力4.使用符合年龄的提问来获得信息5.谈判与化解冲突的能力进行交流的具体步骤与方法建立平等、信任的医患关系有目的性的交谈抱有同情心保持沉默注意交流速度尽量让病人阐明问题重复陈述注意理解病人的谈话并及时反馈沿着一条线索进一步探查承认非言语性交流的重要性⒈建立平等、信任的医患关系建立良好的医患关系是进行有效交流的最基本、最重要的前提。精神病人精神活动异常、思维紊乱、缺乏自知力。因此，建立良好的信任关系十分困难，同时也显得尤为重要。⑴.首先要做好自我介绍，说明谈话的目的，大约需要的时间。如可为病人提供一把椅子，倒上一杯水，会使病人感觉舒服。如：××，我是你的主管医师，我姓×，是来帮助你解决一些问题，现在需要向你了解一些情况。⑵.交谈中要尊重病人，主动聆听，称呼病人的姓名，使病人感觉到平等；同情病人，站在病人的立场上感受病人的体验。如：病人说：“我没病，让我回家吧。”，医师回答：“你不愿意住院，想回家，你的这种心情，我能够理解，大多数新入院的病人都会有同你一样的感觉。”以使病人感到医师对他（她）的理解。但是，语言、语气也要有适当的权威性，适当的夸张，使病人认为你是个高明的医师，确实能够帮助他，这样可以较快的建立信任感。⒉有目的性的交谈交谈要集中在话题上，集中在特殊的具体事件上（指对病历有意义的事件）。与普通病人不同，不能让其喋喋不休（病理性赘述？），可以适当的进行直接提问。直接性的提问前，要把你的目的告之病人，使病人清楚是对其有帮助的，尤其是对疑心重的病人，更应如此。当交流受阻时，遇到病人不想谈的问题，可转换一个积极的话题，以保证谈话的继续。学会打断及重新引出话题：如当患者喋喋不休时，可以要求他伸舌看舌苔等强行打断，或转换话题，避免纠缠于某事。⒊抱有同情心医师在与病人交流过程中往往站在自己的角度去考虑问题，这是交流的禁忌。尤其对于违拗/有敌意的病人更是如此。有时不恰当的语气、语言会直接引起患者的敌意而拒绝交流。治疗性的交流技巧是移情，即站在病人的角度去思考分析问题，但注意应用移情这一技巧时要掌握尺度，始终记住“假设我是病人”，禁忌弄假成真。至少，要抱有同情心。⒋保持沉默精神病人由于受症状支配，思维缓慢，或新入院病人对环境陌生等都会影响病人对问题的回答，因此，在交谈过程中医师提出问题后，允许几秒钟或数分钟的停顿或沉默，以使病人有充分的思考及调适机会。但要适度，过长时间的沉默会丧失注意力，失去交流。如那些注意力不集中的病人，要适当引导其回应问题。⒌注意交流速度与精神病人交流时，要根据病人的反应快慢，决定交流的速度。特别对思维缓慢的病人要更有耐心，如果催促病人会将病人考虑一半的问题打乱，使病人重新思考，从而浪费时间。甚至会使病人失去交流的信心，而中断交流。⒍尽量让病人阐明问题精神病人由于思维障碍，往往颠三倒四，言语凌乱，不能集中到问题上，要将病人一些捉摸不透的谈话引向明确，重新引导病人回到你的问题上来，讲一些具体的信息，是非常重要的。如“刚才你讲的我不太明白，你能按时间的顺序给我说一下吗？在你来医院前发生了什么事呀？你来住院的前一天发生了什么事呀？你是每天都这样过还是偶尔？”当病人说的太概括、太笼统时，可以用手势等打断病人的谈话：“请你稍停一下，你能把刚才说的尽量讲的更具体一点儿吗？”“你所讲的事情与这次住院有什么直接关系吗？”……以引导病人说清楚，引导病人回答问题。⒎重复陈述在交流中重复病人的话很重要，它表示医师理解病人所表达观点的清楚程度，但切不可鹦鹉学舌，因此要求医师仔细倾听病人的话。这一技巧在交流中可多次使用。尤其对赘述的病人更需要多次使用这一技巧，以引导病人回答问题。⒏注意理解病人的谈话并及时反馈⑴.可以试着了解病人的意思和询问对方自己所了解的是否是他（她）所表达的，以确定信息的准确性。如“你刚才说你是空的，你是不是觉得你没用呀？”“你刚才说看见他我就会发抖，为什么会这样？你觉的他会对你怎么样吗？”——试图将病人所说的，找出其真正的感觉，真正的想法。⑵.在交流中医师用“点头”、“是吗”“哦，原来是这样”等，表示理解，以增进病人谈话的信心，同时对病人的谈话作出反应，可以使病人意识到自己的观点，情感均为医师所重视，从而促进交流。⑶.在谈话中要注意运用感觉用词，如听起来、看起来、摸起来……，恰当的运用感觉是很重要的。如“从你的表情看我感到你很难过，你能给我谈一下吗？”。当从谈话中感受到病人的担心、害怕……要及时反馈给病人你的感受并且要进一步的询问。⒐沿着一条线索进一步探查交谈中要通过一条线索，进一步探查更多的信息，拓宽资料的范围，以发现有无潜在的危险。如交谈中引出病人有幻听，可以更具体、更详细地询问：“请你给我讲一下，你听到的声音是怎么回事？”“具体地讲一下在什么时间、在哪听到的？”“对这个声音你感觉怎么样？”“这种声音让你做了什么吗？”“和你住院比较感觉上有什么不同吗？”——从这些详细的信息中，可以评估病人有无潜在的自伤，伤人的危险。又如对自杀问题的提问：“刚才你讲这些事情，让你感到很烦恼，那么你想到过自杀吗？”如答“想过”，可以进一步询问：“你能告诉我会用什么方法来实现你的想法呢？你可不可以讲具体一点儿呢？”-由此评估病人自杀的危险程度，并制定有效的防范措施。⒑承认即对病人所做的努力及行为改善予以肯定。如对于生活懒散的病人，“我注意到你自己洗头发，剪指甲”；对于退缩的病人，“今天我注意到你走出病房，来到饭厅活动”，“没错，你最近进步很大”。这不是判断病人是好还是坏，但主要是增强病人的自信心，鼓励病人进行合作的一个有效的方法。⒒非言语性交流的重要性精神病人对非言语性的交流是十分敏感的。因为医院的陌生环境和复杂的专业用语，会使病人特别留心周围环境的信息及护士的非言语暗示，以作为了解情况的办法。同时，对病人的非言语性交流也应给予关注。因为病人的面部表情、姿势、手势等非言语性行为往往是观察和评估病人状况的手段之一。如何与精神病人交流普通病人与精神病人的异同普通病人与精神病人的异同普通病人，其思维、认知、行为方式均正常，对疾病有清晰的认识，有主动求医的要求，能较直观的说明病痛所在。精神病人，其大脑机能混乱，导致认知、情感、行为和意志等精神活动不同程度的障碍，致使他们经常无法控制自己思维或行为，也不承认自己有病，有时还会给周围带来一定麻烦。经常在他人陪护下前来就诊。精神病Psychosis应激Stress攻击性Aggression焦虑Anxiety记忆Memory学习Learning精神疾病的诊断与接触技巧精神障碍的发生、发展与转归受生物、心理、社会等各个方面诸多因素的直接或间接影响，因而精神障碍的检查与诊断过程与“纯粹”的躯体疾病的检查、诊断存在一定的差异。临床工作中，除需要更全面、完整地从不同途径有重点的收集患病资料外，更应注重与患者的面谈以及分析综合技巧。与精神病人交流的技巧精神病人大部分无自知力或自知力缺乏，攻击性强，大脑功能紊乱，交流受症状的影响，导致与精神病人的交流具有极强的挑战性。几种常用的沟通技巧1）倾听—是最重要、也是最基本的一项技术2）接受—无条件的接受患者3）肯定—肯定患者感受的真实性4）澄清—弄清楚事情的实际经过，以及患者的情感体验和情绪反应5）善于提问—面谈检查不要像审问犯人一样，拘泥于形式6）重构—把患者说的话加以复述或总结7）代述—把患者不好意思说、不愿明说，但对患者又十分重要的，医生可以代述8）鼓励患者表达—可用非言语性交流方式，甚至用医生本人的亲身经历加以启发精神检查中的一般原则精神状况检查—面谈检查，其目的包括：1.获取必要信息以便确立诊断；2.从完整的人的角度了解患者；3.了解患者所处的环境；4.形成良好的医患治疗关系；5.向患者进行初步的精神卫生知识宣教，让患者了解自己的病情。1.开始患者是带着各种各样的心态走进精神科的，多半是恐惧，同时掺杂着各种心理因素。面谈检查的开始，精神科医生首要的任务就是让患者先放松下来。1）不受干扰的环境2）自我介绍与称谓一.面谈检查的步骤若患者接触时显得迷惑混乱，医生应考虑到患者是否出于