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胸部外伤影像诊断蒋葆华分类一、胸壁伤二、胸部异物三、气胸、胸腔积液及液气胸四、肺挫伤五、肺撕裂伤和血肿六、气管和支气管裂伤七、纵隔气肿及血肿八、外伤性膈疝胸部外伤胸部外伤比较常见,可由车祸、挤压伤、刀伤、火器伤和爆炸伤引起胸壁、胸膜、气管支气管、肺、纵隔和膈肌损伤。一、胸壁伤以肋骨和胸骨骨折常见;好发于3-10肋骨,多发生于腋段和后段;后段肋骨或骨折错位较明显,X线诊断较容易;如发生于腋段(常规正位片重叠多),前段(肋骨薄而扁)加之错位不明显者,平片易漏诊;老年人骨质疏松;严重的胸部外伤,产生皮下气肿、气胸、纵隔气肿、肺出血等使骨折线显示不清,亦是漏诊原因。关于肋骨骨折的影像处理体会1.胸部外伤病人常规摄正位胸片和患侧肋骨斜位片,斜位倾斜角度为压痛点切线位。2.阅片时须结合病史,并做体格检查,如胸廓挤压试验(±)、压痛点的位置;3.重视与局部胸壁软组织增厚、盘状肺不张、皮下气肿、气胸或液气胸、纵隔气肿和肺出血等胸部合并症之间的联系。4.透视下转换体位进行观察,并对患者胸部压痛点进行重点观察。5.常规正位胸片上肋骨骨折显示不明显,但透视下转换体位后能发现骨折,则需透视下定位采集图像,以留下客观依据。6.经过胸部X线片和透视未发现阳性结果,X线诊断报告中体现出短期复查。7.对于高度怀疑有骨折,X线平片显示阴性,可能涉及纠纷者,建议螺旋CT薄层扫描,必要时3D重建。三、气胸、胸腔积液及液气胸原因:1、胸壁开放性外伤,胸膜腔与外界相通;2、支气管或肺泡破裂。3、如伴有血管破裂出血时,可见胸腔积液、液气胸。注意:胸膜破裂形成活辨性阻塞而引起张力气胸。一次照片不宜作出张力性气胸诊断,应根据气体的动态变化和临床症状。四、肺挫伤常为胸部直接撞击或高压气浪伤引起;病理改变主要为肺间质和肺实质内的液体渗出及出血;影像学表现:肺纹理边缘模糊,肺内不同范围的不规则斑片状高密度,较淡,边缘不清;吸收快。如受伤后48小时阴影继续扩大,应疑有继发感染。肺挫伤鉴别诊断肺挫伤影像学表现为片状阴影,应与肺炎、炎症型细支气管肺泡癌、肺水肿、肺梗死等病变相鉴别。有外伤史;病变不按肺段或肺叶的范围分布,病灶吸收快,出现快(6h左右)、吸收快(24~48h)开始),通常3~4日完全吸收。咯血,无发热,无心、肾疾病等为肺挫伤要点。五、肺撕裂伤和血肿多为严重的闭合性伤而发生肺组织撕裂。肺组织撕裂后,在弹力的作用下,边缘组织回缩,形成气囊腔。血液部分充盈时形成气液囊腔,完全充盈时为血肿,很象肿瘤。CT可显示“银环征”和“杯中乳液征”的特征性表现。部分肺气囊为什么6小时左右能消失?查阅郭启勇主编《实用放射学》肺气囊最快6小时左右能消失。按组织损伤后修复的理论,肺撕裂伤后不可能6小时左右痊愈使肺气囊肿消失。如何解释部分病例肺气囊肿6小时左右影像学会消失呢?个人观点:气囊腔的改变,取决于囊内压与周围组织的压力平衡。在囊腔形成后,如果周围肺组织继续渗出或出血,则周围组织的压力加大,当大于囊内压时,则囊腔变小,甚至消失,但撕裂伤不会消失;反之,如果周围肺组织渗出或出血吸收减少,使周围组织的压力减小,如果小于囊内压,则囊腔可能增大。有文献报道,外伤当天CT检查,仅见一个气囊肿,而三天后,出现三个气囊肿,本人认为与之相关。肺气囊到底需要多长时间吸收?关于肺撕裂伤的吸收时间主要取决于囊腔的内容物,病灶的大小及是否有并发症;气液囊腔、气囊腔及直径小于2.0cm的血肿多在4周内吸收;直径大于2.0cm的血肿多在4~5月内吸收;若合并感染则吸收时间延长。本病应与肺囊肿、肺隔离征、肺脓肿、结核球、周围型肺癌等相鉴别。六、气管和支气管裂伤1、好发部位:以主支气管裂伤多见。多发生于隆突下1~2cm处。2、致病因素:通常发生于汽车事故中胸壁的闭合性损伤。成人常伴有第1~3肋骨和胸骨的骨折。X线表现:1、裂伤程度不同其表现亦不相同,轻度裂伤可无异常;部分在质量良好的X线片上亦可以显示支气管壁外围有透亮的气体影。2、严重裂伤时可有纵隔气肿、皮下气肿和气胸。3、完全断离则引起一侧肺不张,不张的肺下坠于胸腔下部。4、如断端有移位,可表现透亮的支气管腔有成角变形,甚至中断。CT和纤支镜检查对发现裂伤较为重要气管和支气管裂伤的如X线表现直接征象非常细微,而易漏诊;以下表现具有提示价值:1、第1~3前肋或胸骨骨折;2、纵隔及皮下气肿明显而无胸腔积液;3、张力性气胸或气胸经闭式引流术治疗后仍不能复张。4、CT、MRI、支气管镜能够进一步诊断。七、纵隔气肿及血肿X线:正位见纵隔两旁平行于纵隔的气带样影;侧位主要位于胸骨后。血肿少量时无异常,量多时对称性或局限性纵隔增宽。CT:对于纵隔和皮下气肿敏感于X线,也能观察到纵隔内积血,呈高密度,变换体位可有流动性。八、外伤性膈疝1、直接和间接伤引起膈肌破裂,网膜,胃肠道,脾脏和肾脏等入胸腔;以左膈多见。2、胸片表现“膈肌”升高,在透视下见患侧吸气时升高,呼气时下降,类似膈肌矛盾运动。3、个人认为:影像动态变化快,患侧“膈肌”在仰卧位升高比健侧显著亦有助于诊断。4、具备第2或第3条其一,可建议消化道造影或CT检查。5、如疝入为胃、小肠、结肠空腔脏器,消化道造影诊断不难;而日常工作中服产气剂或结肠内注气亦能达到一定诊断目的。6、如疑疝入脾脏、肝脏、肾脏等实质性脏器可行CT检查。感谢各位老师聆听
本文标题:4胸部外伤影像学诊断
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