内科护理学课件-贫血护理

第六章血液系统疾病病人护理第二节贫血病人护理一、概述贫血是指单位容积外周血液中红细胞计数（RBC）、血红蛋白（Hb）和/或血细胞比容（HCT）低于正常范围下限的一种常见的临床症状。临床上常以血红蛋白浓度为主。成人贫血的标准（海平面）：男Hb低于---------------------------120g/L女（非妊娠）Hb低于-------------110g/L孕妇Hb低于-------------------------100g/L注意：久居高原的居民Hb正常值高于海平面居民；妊娠、低蛋白血症、心衰时血液被稀释，易误诊为贫血；脱水时血液浓缩，即使红细胞量低，但Hb浓度不降低，贫血容易漏诊；贫血不是独立的疾病，常常是许多疾病的临床表现。（一）贫血的分类贫血有三种分类方法：按病因与发病机制分类；按血红蛋白浓度分类；按红细胞形态特点分类1、按病因与发病机制分类：RBC生成减少：①造血干细胞异常：再障性贫血、骨髓增生异常综合征、白血病②造血微环境异常：骨髓纤维化、肾功能衰竭③造血原料不足：失血性贫血、巨幼红细胞贫血红细胞破坏增多：①红细胞自身异常：遗传性球形红细胞增多症②红细胞周围环境异常：免疫学溶血性贫血、血浆渗透压改变红细胞丢失：各种急、慢性失血性贫血2、按血红蛋白的浓度分类：轻度贫血--------------＞90g/L中度贫血--------------60～90g/L重度贫血--------------30～59g/L极重度贫血-----------＜30g/L3、按红细胞的形态特点分类:根据平均红细胞容积MCV、平均红细胞血红蛋白浓度MCHC、平均红细胞血红蛋白量MCH，将贫血分为四类：①正常细胞性贫血：再障性贫血、失血性贫血、溶贫②大细胞性贫血：巨幼细胞性贫血③小细胞低色素性贫血：缺铁性贫血④单纯小细胞性贫血：慢性感染、尿毒症、恶性肿瘤（二）临床表现贫血——组织缺氧——功能障碍（临床表现）临床表现与贫血的速度、严重程度以及组织器官对贫血的耐受能力有关。1、一般表现：最早最常见症状是疲乏、困倦、活动耐力下降；贫血最突出体征是皮肤黏膜苍白。2、神经系统：头晕、头痛、耳鸣、失眠、记忆减退、注意力不集中，严重贫血出现晕厥。3、呼吸循环系统：中度以上贫血有心悸、气促，甚至发生端坐呼吸。长期贫血可导致贫血性心脏病（心绞痛、心律失常、心功能不全）4、消化系统：消化功能降低、消化不良。5、泌尿生殖、内分泌系统：多尿、轻度蛋白尿，溶贫可导致急性肾衰。长期贫血造成性功能下降。（三）辅助检查1、血常规：确定有无贫血及贫血的程度。2、骨髓检查：包括骨髓涂片和骨髓活检，对白血病、骨髓纤维化等具有诊断价值。3、贫血发病机制检查：造血原料缺乏原发病检查，如叶酸、铁代谢水平测定；失血性贫血原发病检查：造血细胞质异常有关的染色体、抗体、酶，肿瘤病检查。（四）治疗要点1、对症治疗目的：纠正贫血，改善组织器官缺氧，恢复功能。方法：输血。重度贫血或心肺功能不全，输红细胞；急性大出血者，输全血；贫血合并出血，采取针对性措施；合并感染者，抗感染治疗。2、对因治疗积极寻找和去除病因，针对发病机制治疗是根治贫血的关键。慢性失血，根治出血；巨幼细胞贫血，补叶酸和维生素B12；溶血性贫血，用糖皮质激素治疗；造血干细胞质异常性贫血，采用干细胞移植。小结按贫血的病因与发病机制分类，可将贫血分为红细胞生成减少性贫血、红细胞破坏过多性贫血、失血性贫血三大类；按血红蛋白的浓度分类，可将贫血的严重程度划分为轻度贫血、中度贫血、重度贫血、极重度贫血四个等级；按红细胞形态特点分类，可将贫血分为正常细胞性贫血、大细胞性贫血、小细胞低色素性贫血、单纯小细胞性贫血。贫血的主要治疗是对症治疗和病因治疗。二、缺铁性贫血病人的护理定义：缺铁性贫血是体内贮存铁缺乏，使血红蛋白合成减少，导致红细胞生成障碍所引起的一种小细胞、低色素性贫血。它是各类贫血中最常见的一种，以生长发育期的儿童和育龄期妇女的发病率较高。【疾病概要】（一）铁的代谢1、铁的分布：人体内铁分两部分①功能形态铁：血红蛋白铁（占67％）肌红蛋白铁（占15％）细胞内酶类中②储存铁（占29％，男1000mg，女300～400mg）包括铁蛋白和含铁血黄素。2、铁的来源和吸收正常人体每天需要铁是20—25mg，衰老破坏的红细胞为主要来源。人每天从食物中摄取1～1.5mg的铁即可维持体内铁的平衡（孕妇和哺乳期的妇女铁的需要量为2～4mg）。动物食品铁吸收率高，植物食品铁吸收率低。铁吸收主要部位在十二指肠和空肠上段。Fe3+转化为Fe2+才能吸收。促进铁吸收的因素：①维生素C及一些还原物质使高价铁还原成无机亚铁。②胃酸能使铁游离化并促使其与铁络合物结合，均可帮助铁被肠粘膜吸收。肠粘膜吸收铁的量与体内贮存铁量处于相对稳定状态。3、铁的运输和利用进入血液的Fe2+经铜蓝蛋白氧化Fe3+与转铁蛋白结合或通过幼红细胞膜，与转铁蛋白受体结合胞饮入细胞内，再与转铁蛋白分离，在线粒体上还原成Fe2+，参与合成Hb。4、铁的贮存和排泄人体每天约有0.8%的红细胞老化而破坏，破坏后的铁几乎全部被利用合成Hb。如此周而复始维持体内铁的平衡。①铁的贮存：体内多余的铁以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于肝脾骨髓肠粘膜中。②排泄：排泄量1mg/d，主要是通过胆汁或粪便排出。少数由尿中排泄、汗腺排出的极少。育龄妇女可通过月经、哺乳排出。缺铁性贫血常见原因铁丢失过多铁吸收障碍铁的需要量增加而摄入相对不足（二）病因及发病机制任何原因使体内铁乏，均可引起缺铁性贫血1、需要量增加而铁摄入不足：如婴幼儿、青少年，生长越快，需铁量愈多，尤其人工喂养的婴儿以含铁较少的牛乳为主要食物，应较早增加蛋黄、肝、瘦肉等辅食，以供给足够的铁。月经期或妊娠、哺乳期妇女需铁量都增加，若饮食中供给铁不足易发生缺铁性贫血。胃切除术后或因胃空肠吻合术后，由于胃酸不足及食物在肠内蠕动过快，使铁的吸收受到影响。2、铁吸收障碍：胃大部切除术后、肠道功能紊乱、小肠粘膜病变、胃酸缺乏等原因均可引起铁的吸收不良。3、铁丢失过多：慢性失血是成人缺铁性贫血的主要原因，如消化道出血、钩虫病、痔出血、月经过多等。（三）临床表现1、症状：⑴贫血的共同表现：头晕、乏力、耳鸣、心悸、活动后气急等。⑵组织缺铁的表现：儿童、青少年发育迟缓、体力下降、智商低。神经精神系统症状，如易激动、头痛、烦躁、注意力不集中等。少数病人有异食癖，喜吃泥土、石子、生米等，与脑组织中单氨氧化酶活性降低有关。⑶原发病的症状：肠道出血导致的黑便、血便，寄生虫导致的大便性状的改变，月经过多，溶贫导致的Hb蛋白尿。2、体征：主要有面色苍白、口腔炎、舌炎，皮肤干燥、毛发干枯脱落、指甲扁平、薄脆易裂和反甲，严重者甚至出现吞咽困难等。由于缺铁时细胞内含铁酶或含铁蛋白减少，使上皮组织的结构和功能改变所致。缺铁性贫血病人反甲表现(四)治疗原则改变不合理的饮食结构与方式，预防性增加含铁丰富的食物或铁强化食物；积极治疗原发病。1、病因治疗口服铁剂：硫酸亚铁，首选，主要方法。0.3tid注射铁剂：对口服铁剂后胃肠反应严重而无法耐受、消化道疾病导致铁吸收障碍及病情要求迅速纠正贫血的病人可注射铁剂。常用右旋糖酐铁50mmgQd或100mgQod肌肉注射。计算公式：铁总量（mg）=（需达到的Hb浓度-病人Hb浓度）×0.33×病人体重(kg)2、补铁治疗【护理】（一）护理评估1、健康史询问病人有无慢性失血病史、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史；有无需铁增加而摄入不足的情况，儿童患者有无偏食挑食等不良饮食习惯。2、身体状况评估（1）症状：力乏、头晕、耳鸣、活动后心悸、气短。（2）体征：判断病人的活动耐力，贫血对呼吸、循环系统的影响，有无原发病的相应体征，如消化道症状、神经精神系统异常等。3、实验室及其他检查（1）血常规：呈小细胞低色素性贫血。血片中可见成熟红细胞体积较正常为小，红细胞染色浅淡，中心苍白区扩大。平均红细胞体积小，平均红细胞血红蛋白量少，平均红细胞血红蛋白浓度低。网织红细胞大多正常或有轻度增多。白细胞和血小板多无改变。人体正常红细胞与低色素小红细胞（2）骨髓象：骨髓增生活跃或明显活跃。主要为红系增生活跃，中晚幼红细胞比例增多。骨髓铁染色检查，常表现骨髓细胞外含铁血黄素消失，幼红细胞内含铁颗粒减少或消失。粒细胞系统和巨核细胞系统多正常。（3）铁代谢：血清铁常低于8.95µmol/L；血清总铁结合力可大于64.44µmol/L。血清铁蛋白测定为直接准确反映体内贮存铁多少较敏感的指标,可准确反映体内贮存铁情况，低于12µg/L，可作为缺铁的重要依据。（4）其他检查：大便常规、尿常规、肝功能、肾功能、内镜检查等，有利于寻找病因。低于机体需要量与体内铁不足有关营养失调与贫血致组织缺氧有关活动无耐力【护理诊断】铁剂治疗的不良反应潜在并发症护理措施除按贫血一般护理外，还应做好以下护理：1、休息与环境休息可减少氧的消耗。根据贫血程度、发生速度及既往身体状况。中重度贫血的病人应卧床休息，以减轻心脏负荷。2、饮食护理：均衡饮食,定时定量,细嚼慢咽,少量多餐;多吃含铁丰富且吸收率高的食物,搭配富含维生素C的蔬菜和水果,避免同服牛奶、浓茶、咖啡和刺激性食物。3、病情观察：观察原发病及贫血症状和体征、生命体征变化；监测心脏功能,了解红细胞计数和血红蛋白浓度、网织红细胞；铁代谢的指标变化。4、用药护理（1）口服铁剂护理:①口服铁剂易引起胃肠道反应，如恶心、呕吐等，故应从小剂量开始并在饭后服用，以减轻对胃肠道的刺激。②避免与谷类、牛奶、咖啡等同服，以免影响铁剂的吸收。应避免同时服用抗酸药及H2受体拮抗剂等，这些药物均可抑制铁的吸收。鱼、肉类、维C可增加铁的吸收。③口服液体铁剂时用吸管,将药液吸至舌根部咽下，再喝温开水并漱口，避免损伤牙釉质。④服铁剂期间,粪便颜色会变黑,这是由于铁与硫化氢作用生成黑色的硫化铁所致，应做好解释工作。⑤治疗有效于用药一周左右网织红细胞（有效指标）上升;两周血红蛋白升高，8至10周恢复正常.为补足体内贮存铁,在血红蛋白恢复正常后仍需服铁剂4～6个月，待铁蛋白正常后停药。（2）注射铁剂护理：注射铁剂会产生注射局部肿痛、硬结、皮肤发黑、过敏等不良反应。采取以下措施可减少不良反应：①采取深部肌内注射法，不在皮肤暴露部位注射,常更换注射部位，以促进吸收，避免形成硬结。②抽取药液后更换针头，避免附着在针头的铁剂使组织着色。③采用“Z”形注射法或留空气注射法，以免药液溢出使皮肤着色。④注射铁剂会产生面部潮红、荨麻疹、头痛、肌肉关节痛、低血压及过敏性休克等反应。注射时应准备肾上腺素，注射后10分钟至6小时之内注意观察局部和全身反应。（3）铁中毒的预防及护理：急性铁中毒的主要表现：头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、消化道出血等，严重时可致休克、昏迷、惊厥甚至死亡。慢性铁中毒以中老年男性较多，体内铁量超过正常10～20倍就可能出现慢性中毒症状。可表现为肝硬化、骨质疏松、皮肤呈综黑色等。①告诫病人严格按医嘱服药，避免长时间或大剂量服用，防止儿童误服。②应用过程中监测铁总量，防食物中摄铁过多。5、对症护理通过输血等措施缓解病人头晕、心慌症状；卧床休息、防止感染。健康教育1.预防缺铁性贫血：在易患人群中开展预防缺铁性贫血的卫生知识教育，合理搭配膳食，妊娠期、哺乳期妇女除多食用含铁丰富的食物外，必要时可每日口服少量的硫酸亚铁0.2g2.疾病知识指导：介绍缺铁性贫血相关知识，提高病人及家属对疾病的认识，从而积极配合治疗与护理。3.保健知识宣传：宣教贫血的表现，如乏力、面色苍白、活动耐力下降、心慌等，使贫血病人得到及时诊治。4.生活指导：提倡均衡饮食，荤素搭配，保证相关营养素的摄入。家庭烹饪建议使用铁制器皿，从中可以等到一定量的无机铁。小结缺铁性贫血的病因有：铁的需要量增加而摄入不足、铁吸收障碍、铁丢失过多。缺铁性贫血的主要临床表现有贫血的一般表现、组织缺铁的表现。缺铁性贫血的治疗与护理问题主要是如何使用铁剂。谢谢！