贫血和输血的护理查房

L/O/G/O主讲人：孟倩倩神经内科患者，女，73岁，因“右侧肢体麻木、无力伴言语不能一天”于2012-6-16入住神经内科，来时测体温37.4℃，脉搏：86次/分，呼吸：21次/分，血压：142/60mmHg,患者神志清楚，双瞳孔等大等圆，约2.5mm，光反射正常，右上肢，右下肢肌力3级、4级，右侧肢体肌张力减低，右侧肢体腱反射+，右侧病理征（+），感觉，共济运动不合作，患者的精神较差，贫血貌，小便失禁，痰液不能自行咳出，医嘱予下病重，一级护理，心电监护，吸氧：2升/分。患者既往有高血压，慢性支气管炎病史，有青霉素，链霉素过敏史。医嘱予脱水降颅压，清除自由基，营养神经等对症治疗，患者入院后体温波动在37.5℃左右，最高体温38.5℃，精神一般。辅助检查：2012.6.15淮北市矿工医院头颅CT未见明显异常。2012.6.17我院头颅CT示：左侧顶、枕叶脑梗塞，右侧放射冠，基底节区腔隙性脑梗塞。2012.6.19我院腹部CT示：右肾区可见横截面约104mm×105mm，上下径约322mm占位，考虑肾癌可能。实验室检查：2012.6.1610:08白细胞：11.19×10^9/L,红细胞：2.1×10^12/L,血红蛋白59g/L，红细胞压积0.18,2012..6.1621:35白细胞：13.96×10^9/L，红细胞：2.6×10^12/L，血红蛋白74g/L，红细胞压积0.232012.6.179:30白细胞：12.76×10^9/L，红细胞：2.7×10^12/L，血红蛋白76g/L，红细胞压积0.24*2012.6.17女性肿瘤标志物检查结果示：糖类抗原15-365.00KU/L，糖类抗原1251137.60KU/L入院诊断：1.脑梗死2.高血压极高危3.贫血原因待查贫血是指单位容积循环血液中的红细胞数（RBC）、血红蛋白量（Hb）及（或）血细胞比容（Hct）低于相同年龄、性别和地区正常值低限的一种常见的临床症状。贫血不是一种疾病明确病因很重要贫血的概念(×1012/L)Hb(g/L)Hct成年男性＜4.5＜1200.42成年女性＜4.0＜1100.37孕妇＜1000.3正常值3.5-5.5110-1600.37-0.49贫血的实验诊断标准贫血的严重度血红蛋白临床表现轻度＞90g/L症状轻微中度60-90g/L活动后感心悸气促重度30-59g/L静息状态下仍感心悸气促极重度＜30g/L常并发贫血性心脏病贫血严重度的划分标准一般表现：最常见和最早期的表现是疲乏、困倦、软弱无力皮肤粘膜苍白是最突出的体征2.神经系统的表现：头晕、头痛、耳鸣、眼花、失眠、多梦、记忆力下降、注意力不集中、严重者可出现晕厥3.呼吸系统的表现：多见于中度以上贫血的病人，为呼吸加快、不同程度的呼吸困难4.心血管系统的表现：心悸、气促，活动后明显加重，长期严重贫血者，可出现贫血性心脏病5.消化系统表现：食欲不振、恶心、胃肠胀气、腹泻、便秘、舌炎和口腔黏膜炎等6.泌尿生殖系统：蛋白尿、夜尿增多，女性病人可发生月经失调、闭经、月经过少，偶有月经过多，男性病人出现性功能减退7.其他：严重贫血者，部分病人可出现低热。由于贫血，病人创口愈合较慢，容易并发各种感染。偶见眼底苍白及视网膜出血贫血的临床表现除去病因：积极寻找和去除病因是治疗贫血的首要原则。药物治疗输血脾切除骨髓移植治疗措施输血可以补充血容量和血液中各种成分，改善循环、增加携氧能力提高血浆蛋白，提高机体免疫能力和凝血机能。是治疗多种疾病和抢救重危病人的重要措施之一。现在输血已由单纯输全血，发展到成分输血。输血（一）适应症1.大出血：是各种原因引起大出血的主要适应证。一次出血量在500ml以下者，可以不需输血。500ml－800ml，在输等渗盐水或平衡液后应输血浆或全血。超过1000ml，应及时输血。2.贫血及低蛋白血症：手术前如有贫血或低蛋白血症，对手术耐受力差、影响伤口愈合。贫血可输全血或红细胞混悬液。低蛋白血症可输血浆或白蛋白。3.严重创伤或烧伤：有大量血浆样渗出。输血浆或全血。防治低血容量休克。4.凝血机能障碍：因凝血机能异常而引起的出血，可根据凝血因子缺乏的情况，采用成分输血。如血小板减少输血小板；纤维蛋白原缺乏者，输纤维蛋白原。血友病患者输抗血友病球蛋白。输血的适应症和禁忌症（二）禁忌症心力衰竭、急性肺水肿、恶性高血压、肾功能衰竭禁忌输血。脑溢血、颅内高压、严重支气管哮喘、肝功衰，输血应慎重。可输可不输的尽量不输。输血的适应症和禁忌症（一）血型鉴定必须同型血才能相输。输血前受血者首先要作a、b、o血型鉴定。以往认为“O”型血是万能供血者，实际上（O）型血清中含有抗“A”和抗“B”凝集素，输入后仍有可能发生输血反应。输血时必须作到同型血才能相输。（二）交叉配血试验互不凝集。满足上面两个条件才能输。除A、B、O血型外，还有少数人为A亚型、MN型、Rh因子阴性的血型。故输血前还必须作交叉配血试验（阴性）互不凝集时的同型血才能输入。Rh因子阴性者在我国汉人中仅占1％。少数民族占1－5％。输血前准备申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，有主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。2.决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。3.确定输血后，经治医师逐项填写《临床输血申请单》和交叉配血化验单，护士持输血申请单和交叉配血化验单及贴好标签的试管/或贴好条形码的试管，当面2人核对（一名护士值班时，应由值班医生协助）患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断（意识障碍患者核对手腕带），采集血样。4.由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进逐项核对。5.凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应ABO血型同型输注。6.配血合格后，由一壶人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。凡血袋有下列情形之一的，一律不得取回：（1）标签破损、漏血；（2）血袋有破损、漏血；(3)血液中有明显凝块；(4)血浆呈乳糜状或暗灰色；(5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；(7)红细胞层呈紫红色；(8)过期或其他需查证的情况。7.输血前由2名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。8.输血时，由2名医护人员带病例共同到患者床旁核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，缺人与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，同事把血袋编号贴于输血记录单（交叉配血报告单）上，并在输血记录单上签核对者姓名、输血时间。9.取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分青青混匀，比较面剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。10.输入前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调节输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1)减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2)立即通知值班工程师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。12.疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2)核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者及供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血药蛋白含量；4)立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游理血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗体效价，如发现特殊抗体，应做进一步坚定。5)如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。6)尽早监测常规、尿常规及尿血红蛋白。7)必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务处（科）。14．输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。（一）发热反应：最常见。1.表现：通常在输血开始后1－2小时内发生。先有寒战高热、39－40℃，伴有头痛、皮肤潮红。但无血压改变。持续1－2小时逐渐下降。2.预防：去除致热原，输血、采血器具彻底冲洗后再灭菌，严格无菌操作。3.处理：减慢输血速度，重者停止输血，并肌注非那根（异丙嗪）25ｍｇ，重者加地米5－10mg静推，物理降温输血反应和并发症防治（二）过敏反应：较多见1.表现：轻者荨麻疹、皮肤潮红搔痒。重者喉头水肿、哮喘、呼吸困难、严重时过敏性休克。2.预防：输血前肌注非那根25mg。3.处理：轻者减慢速度，重者停止输血；同时肌注非那根25mg，静推地米10mg、吸氧、气管切开；休克者，肾上腺素1mg立即静脉快速推注，并抗休克处理。输血反应和并发症防治（三）溶血反应1.表现：发生快而症状重。当输入10－20ml血时即出现头痛、恶心呕吐、心前区压迫感；呼吸困难、腰痛、寒战高热；少尿无尿及血红蛋白尿；血压下降、黄疸等、进而休克，出现DiC。抢救不及时，可致病人死亡。2.预防：只有认真查对、作到不输错血是最好的方法。如有疑问应重新作血型鉴定和交叉配血试验。3.处理：①立即停止输血、改输液体；重新核对并重作交叉配血。并作细菌培养以排除细菌污染反应。②静脉推注地米10－20mg：③碱化尿液、输5％NａHCO3。④血压稳定后利尿，甘露醇及速尿。⑤扩容抗休克、溶血原因未查明前不再输血。⑥双侧腰部封闭，并用热水袋敷双侧肾区，保护肾脏。输血反应和并发症防治（四）细菌污染反应：后果严重1.表现：后果严重输入少量血液即出现严重症状。迅速引起烦躁不安、剧烈寒战高热，呼吸困难、紫绀，腹痛、休克。亦可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。血培养阳性。2.预防：严格无菌操作，严格查对、不输变质血和过期血。3.处理：立即停止输血，同时大量抗生素抗感染、抗休克治疗。并将血瓶内血作涂片检查、血培养。同时也要作病人血培养和药敏试验。输血反应和并发症防治