小细胞性贫血(1)

小细胞性贫血小细胞性贫血是指红细胞体积小，MCV80fl，MCHC32pg的一类贫血，主要包括缺铁性贫血、血红蛋白合成障碍性贫血、血红蛋白病、慢性炎症性贫血。一、缺铁性贫血缺铁性贫血是临床上最常见的一种贫血。可发生于许多不同的疾病，造成缺铁的病因可分为铁摄入不足、需要量增加和丢失过多等。缺铁性贫血的临床症状除有贫血的一般临床表现和体征外，还有因各种含铁酶活性下降而引起的上皮组织的变化，如口角炎、舌炎、吞咽困难；皮肤干燥，毛发无光泽易断；指甲扁平甚至凹陷形成“反甲”。还可有精神行为方面的异常，如异食癖、易激动等。实验检查可见如下改变：1）血象与骨髓象：MCV、MCH、MCHC下降，Hb下降。白细胞和血小板计数一般正常。网织红细胞正常或轻度增高，IDA患者服用铁剂后网织红细胞可迅速增高。外周血网织红细胞血红蛋白含量降低对铁缺乏的诊断敏感性和特异性均较高。骨髓增生活跃或明显活跃，以红系增生为主，中、晚幼红体积较小，胞质少偏蓝，边缘不整。胞核小而致密、深染，表现为“核老浆幼”的核浆发育不平衡改变。粒细胞系、巨核细胞系、淋巴细胞基本正常。骨髓铁染色是诊断缺铁性贫血的一种直接而可靠的方法。缺铁性贫血细胞外铁、内铁明显减少或缺如。2）铁代谢检查⑩①血清铁蛋白其含量能准确反映体内储存铁的情况。在铁缺乏早期就出现异常。但在急性炎症、肝病时可反应性增高影响检测结果的判断。②红细胞碱性铁蛋白是幼红细胞合成血红蛋白后残留的微量铁蛋白，敏感性低于血清铁蛋白，但较少受某些疾病因素的影响。③血清铁、总铁结合力及运铁蛋白饱和度可作为缺铁性红细胞生成的指标之一应用于临床，但不宜用于缺铁的早期诊断。④血清运铁蛋白在缺铁性贫血明显增高。⑤血清可溶性运铁蛋白受体是细胞膜上运铁蛋白受体的一个片段，浓度升高与机体铁缺乏一致。无性别和年龄差异，也不受妊娠、炎症、感染、肝病和其他慢性疾病的影响。3）其它检验缺铁性贫血的诊断和治疗还应查清病因及原发病。进行其他相应的检查，如粪便的潜血检查、虫卵检查、胃镜检查等。机体铁缺乏分为储存铁缺乏、缺铁性红细胞生成和缺铁性贫血三个连续发展阶段，我国目前较为公认的成人诊断标准如下：1）储铁缺乏的诊断标准符合以下任一条即可诊断：①血清铁蛋白＜12µg/L；②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失。2）缺铁性红细胞生成的诊断标准符合储存铁缺乏的诊断标准，同时有以下任何一条符合者即可诊断。①运铁蛋白饱和度＜0.15；②红细胞游离原卟啉＞0.9µmol/L（50µg/dl）（全血）或血液锌原卟啉＞0.96µmol/L（60µg/dl）（全血），或FEP/Hb＞4.5µg/gHb。③骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜15%。④血清可溶性运铁蛋白受体浓度＞26.5nmol/L（2.25mg/L）（R＆Dsystems）。3）缺铁性贫血的诊断标准①小细胞低色素性贫血，男性Hb＜120g/L，女性Hb＜110g/L，孕妇＜100g/L；MCV＜80fl，MCH＜26pg，MCHC＜0.31；红细胞形态可有明显的低色素表现；②有明确的缺铁病因和临床表现；③血清（血浆）铁＜10.7µmol/L，总铁结合力＞64.44µmol/L；④运铁蛋白饱和度＜0.15；⑤骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜15%；⑥红细胞原卟啉(FEP)＞0.9µmol/L（全血），或血液锌原卟啉（ZPP）＞0.96µmol/L（全血），或FEP/Hb＞4.5µg/gHb；⑦血清铁蛋白＜12µg/L；⑧血清可溶性运铁蛋白受体浓度＞26.5nmol/L（2.25mg/L）⑨铁剂治疗有效。符合第①条和②～⑨条中任何两条以上者可诊断为缺铁性贫血。4）非单纯性缺铁性贫血的诊断标准具有感染、炎症、肿瘤或肝脏疾病等慢性病合并症的缺铁性贫血，除应符合贫血的诊断标准外，尚应符合以下任何一条：①红细胞内碱性铁蛋白＜6.5ag/细胞；②血清可溶性运铁蛋白受体浓度＞26.5nmol/L（2.25mg/L）。③骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失。④铁剂治疗有效。临床病例患者：女，28岁，因头晕，乏力1月余加重2天入院。体格检查：贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，肝脾肋下未及。血常规：WBC3.70×109/L，Hb57.0g/L，RBC3.18×1012/L,PLT268×109/L,MCV63.50fl，MCH17.9pg，MCHC282.00g/L，三溶试验（-），血清铁蛋白：2.20ng/mL。网织红细胞0.023。二、铁粒幼细胞性贫血铁粒幼细胞贫血临床上按病因分为遗传性和获得性两大类，遗传性、原发性病例少见，继发性病例相对多见。遗传性多见于青少年，为性联不完全显性遗传，男性发病，女性为携带者。获得性又分为原发性（原因不明，现已归入骨髓异常增生综合征）和继发性两类。继发性铁粒幼细胞贫血多见于药物和毒物的作用或继发于其他疾病。本病的发病机制主要是与血红素合成有关的各种酶和辅酶的缺乏，活性减低，导致铁利用不良和血红素合成障碍形成低色素性贫血和红细胞无效性生成。临床发病缓慢，进行性贫血为本病主要症状与体征。类型不同，临床表现不完全一样。部分病人可出现黄疸和肝、脾肿大，后期发生血色病时肝脾肿大显著，可出现心、肺、肝、肾功能不全。实验检查可见如下改变：1）血象与骨髓象：表现为不同程度的贫血。同时存在低色素和正常色素两种红细胞群是本病的特征。红细胞大小不均，以小细胞低色素为主。可见靶形、异形红细胞、有核红细胞。网织红细胞正常或轻度增高。白细胞和血小板多正常。骨髓增生活跃，红系明显增生，以中幼红为主，幼红细胞形态异常，可见巨幼样变、双核、核固缩，胞质常缺少。粒系细胞相对减少，原发性患者可见粒系的病态造血。巨核细胞一般正常。骨髓铁染色细胞外铁和内铁均明显增加,铁粒幼红细胞增多，环形铁粒幼红细胞占15%以上，并可见含有铁颗粒的成熟红细胞。2）铁代谢检验血清铁、血清铁蛋白、运铁蛋白饱和度均明显增高，血清总铁结合力正常或减低，运铁蛋白受体下降。铁粒幼细胞性贫血的诊断主要依据有：小细胞低色素或双相性贫血，骨髓红系增生，细胞内、外铁明显增多，并伴有大量环形铁粒幼细胞出现（＞15％）；血清铁蛋白、血清铁、运铁蛋白饱和度增高，总铁结合力下降。诊断为铁粒幼细胞贫血后，还需结合患者的病史和临床表现区分其临床类型。临床病例：男，3岁，因贫血5月余入院。体格检查：一般可,中度贫血貌，心肺无异常,腹软，肝脾未触及。血常规：WBC11.5×109/L，RBC3.38×1012/L,Hb76g/L，PLT89×109/L。网织红细胞0.018。三、珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血是指由于遗传性珠蛋白基因缺陷，血红蛋白中一种或—种以上珠蛋白链合成缺如或不足所导致的遗传性贫血或病理状态。根据α珠蛋白链或β珠蛋白链缺如或合成不足分为α-珠蛋白生成障碍性贫血和β-珠蛋白生成障碍性贫血。本病分布于世界许多地区，东南亚沿海地区是高发区之一，国内广东、广西、四川较多见，北方则少见。1.α-珠蛋白生成障碍性贫血正常婴儿在出生后第12个月即和成人的基本一致，HbA(α2β2)大于95％，HbF(α2γ2)约2％，HbA2(α2δ2)小于3％。α-珠蛋白生成障碍性贫血多是由于α基因缺失所致，少数为点突变或碱基缺失引起a珠蛋白链缺乏。α基因位于16号染色体的短臂上，每条染色体上有两个α基因，即正常人自父母双方各继承两个α珠蛋白基因(αα／αα)，如果4个α基因仅缺失1个(α-／αα)，患者无血液学异常表现称为α+珠蛋白生成障碍性贫血静止型；若4个α基因缺失2个(α-／α-或--／αα)，红细胞呈低色素小细胞性改变，称为α+珠蛋白生成障碍性贫血标准型；若4个α基因缺失3个(--／α-)有代偿性溶血性贫血表现，为α0／α+双重杂合子，即HbH病；若四个α基因完全缺失，无α珠蛋白生成，为α0／α0纯合子，即胎儿水肿综合征(hydropsfetalis)，又称HbBarts病。由于胎儿期的HbF和出生后的HbA和HbA2均含有α链，所以在胎儿期α链减少，过多γ链聚合形成γ4，即HbBart。HbBart与氧的亲和力高，在组织中放氧极少，常导致胎儿宫内窒息死亡。出生后，由于γ链的合成逐步转化为β链，过多的β链聚合形成即HbH。HbH与氧的亲和力是HbA的10倍，在组织中释放氧减少。HbH是一种不稳定血红蛋白，可形成红细胞内包涵体，并易沉积在红细胞内，细胞变性能力降低，易破碎，红细胞生存时间明显缩短，由此导致慢性溶血性贫血的各种临床表现与骨髓造血增生的改变。临床表现根据类型不同表现不同：①轻型α-珠蛋白生成障碍性贫血：分为静止型和标准型，静止型仅有轻度α链合成减少，无临床症状。仅在采用α基因探针及限制性内切酶图谱法的情况下可作出基因诊断。标准型有轻度贫血或其他临床表现，如红细胞大小不均，低色素性、靶形红细胞增多，渗透脆性轻度减低，MCV、MCH、MCHC减低。血红蛋白电泳无异常发现。②血红蛋白H病：出生时可有轻度贫血，血中HbBarts可占25％。发育中HbBart为HbH替代。一岁以后HbBarts减少，HbH增多，贫血轻到中度，伴肝脾大和黄疸，继发感染或药物中毒时加重HbH的不稳定，促发溶血。红细胞低色素性明显，靶形细胞可见，多少不一。Hb电泳出现HbH及HbBarts带，红细胞温育后煌焦油蓝染色可见大量含包含体细胞，热不稳定试验和异丙醇试验均阳性，红细胞半衰期明显缩短。③血红蛋白Barts病：又称胎儿水肿综合征，胎儿大多在30～40周时死于宫内，或早产或流产，有的出生后数小时内死亡。胎儿一般全身水肿、皮肤苍白、黄疸、心脏肥大、肝脾大、体腔积液，可有器官畸形。2.β-珠蛋白生成障碍性贫血β-珠蛋白合成障碍性贫血主要是由于β-珠蛋白基因突变影响到了基因表达和调节所致。β基因位于11号染色体的短臂上，每条染色体上有一个β基因，正常人自父母双方各继承一个正常β珠蛋白基因，若从父母一方继承一个异常β基因，从另一方继承一个正常β基因，患者则为杂合子，即β+珠蛋白生成障碍性贫血，有约半量β链合成，病情减轻。若自父母双方各继承一个异常β基因，则患者为纯合子，即β0-珠蛋白生成障碍性贫血，没有或极少β链生成，病情严重。β-珠蛋白合成障碍性贫血时，β链的合成减少或缺如。导致含β链的HbA(α2β2)显著减少，HbF(α2γ2)、HbA2(α2δ2)代偿增多。HbF的氧亲和力高，在组织中放氧减少。同时过多的α链发生沉淀，形成α链包涵体附着于红细胞膜，使红细胞僵硬，部分细胞未成熟就在骨髓破坏导致无效造血；部分成熟的病变细胞进入外周血液循环后，由于缺乏变形性，通过脾窦时易被破坏和撕裂；生存期缩短。出现慢性溶血性贫血和骨髓造血代偿性增加。临床表现根据类型不同表现不同：①轻型β链珠蛋白生成障碍性贫血：又称静止型或微型β珠蛋白生成障碍性贫血。多数无贫血或其他临床症状，常在普查时才被发现。少数患者可有脾轻度肿大，轻度小细胞低色素性贫血，靶形红细胞和网织红细胞增多，红细胞渗透脆性轻度减低。血红蛋白电泳HbA2定量轻度增高(4％～8％)，HbF正常或轻度增加(一般小于5％)。②重型β珠蛋白生成障碍性贫血：患者出生时接近正常，但6个月后症状逐渐出现，贫血进行性加重，有黄疸、肝脾大、发育迟缓、特殊面容(因骨髓代偿增生，髓腔变宽，骨皮质变薄，导致患儿出现额部顶部隆起，头颅增大，面颊隆起，鼻梁塌陷的面容)。患儿易发生感染，常并发心肌炎、胆结石、下肢溃疡性损害，容易夭折。血红蛋白20～60g／L，呈小细胞低色素性贫血。靶形细胞在10%～35％。骨髓红系细胞极度增生。血红蛋白电泳HbF可高达90％，HbA多低于40％甚至0％。红细胞渗透性脆性明显减低。X线检查见颅骨橱厚，皮质变薄，骨小梁条纹清晰，似短发直立状。③中间型β珠蛋白生成障碍性贫血：多在2～5岁时出现贫血，症状介于轻、重两型之间，贫血中度，脾大。可见靶形细胞，红细胞呈小细胞低色素性，HbF10％。少数有轻度骨骼改变，性发育延迟。实验室检查可见如下改变：1）血象与骨髓象：贫血轻重不一，红细胞大小不一，部分细胞中央