病程记录模板

2011-08-1209:26首次病程记录刘廷贵男52岁农民,此次因间断咳嗽,咳痰,气短2年,加重1周于2011年1月24日13时入院.病例特点：1.该患2年前因咳嗽在当地医院确诊为肺结核,在我院住院治疗2月,出院后继续服用1个月药后自行停药(具体方案不详)近2年咳嗽时轻时重,1周前自觉活动后气短明显,咳嗽咳痰加重,多为黄色粘痰,无痰中带血,多有不规则低热咳嗽后胸疼,右侧为著,到天津医院肺CT诊断为肺结核并气胸未住院,自行用药治疗,效果差,为系统治疗故来我院.以肺结核并气胸收入院。抗炎以来该患主力消痰,2便正常,及手术外病史,无药物过敏史.2.查体:T:36.5℃P:80次/分R:21次/分BP:120/mmHg一般状态欠佳,神清,发音正常,营养欠佳,步入病室,自由体位,查体合作,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴无肿大,眼睑无浮肿,口唇发绀颈静脉无张,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,病理征(-)3.肺CT(2011-07-17天津静海县医院):右侧胸膜前外侧见新月形无肺纹理区,双肺影透过度强,右肺中叶及双肺下叶见多发纤维索条影,右肺上叶后段见不规则形致密影,期内见点状高密度钙的影及空洞形成,周围见纤维索条形,局部与胸膜相连,腋窝未见肿大淋巴影.临床初步诊断:1.继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-)复治并空洞2.右侧气胸3.双肺肺气肿,右肺下叶肺大泡依据:1.病史2.咳嗽咳痰等结核中毒病状3.肺CT示典型病状4.双肺听诊右肺呼吸音弱可及湿罗音5.抗炎治疗欠佳鉴别诊断:肺占位:多年隆大,长期吸烟史,刺激性咳嗽,痰中带血伴胸疼,消痰,X线显示肺边缘模糊,有毛刺.分叶,中心结构坏死,形成偏心空洞,多次痰脱落细胞及活组织病理可确诊.诊疗计划:1.内科入院常规,2级护理,普食,高浓度吸氧2.抗结核,抗炎护肝,对症完善相应化验检查3.请上级医师看病人王宏宇2011-08-0308:28孙静责任主治医师查房刘廷贵男52岁既往肺结核病史2年,曾在我院住院1次,此次因间断咳嗽咳痰气短1年,加重1周入院.1周前在天津医院摄肺CT诊断为肺结核并气胸,为系统治疗故来我院.查体:一般状态尚可,神智口唇发绀(+)颈静脉怒张(-)双肺听诊右肺呼吸音弱,可及湿啰音未及哮鸣音,心律齐,腹无压痛,下肢无水肿.病理征(-)辅检:X线示双肺见密度不均匀斑条状阴影,右肺上野外带线,双肺下野肺透过度强.血沉:①10mm②15mm血常规:wbc:5-8×10⌒9/LTB-ab(+)甘露聚粒抗原(+),生化:ACT:120/LAST:19n/LBUN:6.26mm/LCRP:2.42mg/dl诊断:1.继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-)复活倂空洞形成.2.右侧气胸.3.双肺肺气肿,右肺下叶肺大泡.依据:1.病史.2.咳嗽咳痰发热.3.胸片及X线示病灶.4.右肺呼吸音弱可及湿罗音.5.TB-ab(+)及甘露聚粒抗原(+)6.抗痨有效.鉴别诊断:肺炎:咳嗽咳痰明显,多起病急,高热.X线不均匀淡片影,边缘模糊,抗菌治疗体温下降,1-2周病灶显著吸收.诊疗计划:内科入院常规,二级护理普食,抗结核及护肝.增加吡嗪酰胺.利福平口服,续观.孙静/王宏宇2011-08-0509:08主治医生第2次病程记录病人咳嗽咳痰气短,较入院略改善.查体:一般状态欠佳,神清口唇发绀(-)呼吸略促,双肺听诊右肺呼吸音弱,可及湿罗音心律齐无杂音腹无压痛,双下肢无水肿.病理特征涂(-)处置:继续抗结核及吸氧对症治疗.择期查肺CT.续观.王宏宇2011-08-0609:16主治医生第3次病程记录病人咳嗽.咳痰.气短.查体:一般状态欠佳,神清,口唇发绀(+),颈静脉无怒张,双肺听诊可及少许干湿罗音,心率整无杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,双下肢无水肿.病理征(-).处置:1.间断吸氧.2.抗结核及化痰对症.3.喘症0.5g静点平喘.续观.2011-8-109:22:02黄玉琴主任医师查房男52岁既往肺结核病史2年,此次因间断咳嗽.咳痰.气短2年,加重1周入院.入院时一般状态欠佳,神清,口唇发绀(+)颈静脉无怒张,双肺听诊右肺呼吸音明显弱,心律齐,腹无压痛,双下肢无水肿.肺CT示右胸腔外侧见新月形无肺纹理区,右肺中叶及下叶见条状纤维单条影,右肺上叶后段见不规则致密影,其内见空洞形成.痰抗元杆菌(-)TB-Ab(+)结核菌片:甘露聚粒抗原(+),血沉①10mm②15mm血常规:wbc:5-8×10⌒9/LCa:2.5mmol/L诊断:1.继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-)复活倂空洞形成.2.双肺肺气肿,右下肺大泡.3.右侧局限性气胸.依据:1.既往病史.2.咳嗽.咳痰.气短.3.右肺呼吸音弱4.肺CT示右肺有条影及空洞影.5.TB-ab(+)及菌片(+).6.抗痨对症好转.诊疗鉴别诊断:慢阻肺痨病:咳嗽,咳痰为慢性,多季多发,急性加重期可以有发热,肺功能检查为阻塞性通气功能障碍.诊疗计划:内科入院常规,二级护理,普食,抗结核,平喘对症.今日复查肺CT,明确具体吸收情况.黄玉琴/王宏宇2011-08-1609:44主治医生第4次病程记录病人咳嗽,咳痰,气短,无明显胸痛,饮食及二便正常.查体:口唇发绀(+).双肺呼吸音弱,可及少许干啰音,心律齐,无杂音,腹无压痛,双下肢无水肿.复查CT示双肺多发斑块,斑片及纤维索条影,内见少许钙斑,左下见泡状局限含气影,右侧胸膜少量液体密度影.气胸未见.处置:继续抗结核及护肝治疗王宏宇2011-8-169:48:48黄玉琴主任医师查房病人入院近1个月,经系统治疗现临床明显好转,仍咳嗽,活动后气短.饮食及二便正常.查体:一般状态尚可,神清,口唇略发绀,颈静脉无怒张,双肺听诊呼吸音弱,未及湿罗音,心律齐,无杂音,腹无压痛,双下肢无水肿.病理征(-)辅助检查:CT:双肺略见斑块,斑片及结节索条影,内见少许钙斑,右下肺见泡性局限含气影,右侧胸膜少量液体密度影.Ppd:21mm,痰拾取杆菌(-),TB-ab(+),LAM(+),彩超:胆壁欠光缘.诊断:1.继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-)复活倂空洞型成.2.局限性气胸.3.肺气肿,右下肺大泡.诊疗计划:抗结核及化痰,平喘治疗.续观,择期做月检黄玉琴/王宏宇2011-8-169:57:40主治医生第5次病程记录病人一般状态尚可,咳嗽,活动后气短.查体:神清,口唇略发绀,双肺听诊无啰音,心律齐,无杂音,腹无压痛感,双下肢无水肿.目前病情好转,今日出院,嘱患者定期复查,坚持抗结核治疗.王宏宇