中医内科学水肿

水肿水肿【概述】一、概念：水液潴留泛滥肌肤头面浮肿眼睑浮肿四肢浮肿腹背浮肿全身浮肿本篇论及的水肿主要以肾性水肿为主。包括急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等。二、范围：（三）源流1、分类（1）、《内经》：“水”、“水气”：风水、石水、涌水（2）、《金匮要略》：“水气病”按症状分：风水、皮水、石水、正水、黄汗按部位分:心水、肺水、肝水、脾水、肾水（3）、《中藏经》水肿：分青水、赤水、黄水、白水、黑水、玄水风水里水石水气水（4）、隋《诸病源候论》水肿：分为二十二候（5）、宋·严用和《济生方》首分阴水阳水辨证“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清、大腑多泄，此阴水也，则宜用温暖之剂，如实脾饮，复元丹是也；阳水为病，脉来沉数，色多黄赤、或烦或渴小便赤涩，大腑多闭，此阳水也，则宜用清平之药，如疏凿饮子、鸭头丸是也。”6）、金元《丹溪心法》水肿：阴水：遍身肿、不烦渴，大便溏、小便少、不涩赤；阳水：遍身肿、烦渴、大便闭、小便赤涩。（7）、明、秦景明《症因脉治》水肿：外感：风寒、寒湿、湿热、燥火及黄汗。内伤：肺虚、肺热、脾虚、肝肾虚。2、病因病机（1）、《内经》：“邪气内逆则气为之闭塞而不行，不行则为水胀”《灵枢.五癃津液别》。“故其本在肾，其末在肺，皆积水也”《素问·至真要大论》。（2）、隋《诸病源候论》“水病者，由肾脾俱虚故也”（3）、明·《景岳全书》“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。·······虽分而言之，而三脏各有所主，然合而言之，则总由阴盛之害，而病本皆归于肾”。（4）、近代：外感内伤，本虚标实，虚实夹杂。3、治疗（1）、《素问·汤液醪醴篇》开鬼门，洁净府，去菀陈莝。（2）、《金匮要略》腰以上肿，当发汗乃愈—越婢汤腰以下肿，当利小便——防已黄芪汤病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之——十枣汤•3）、宋·严用和《济生方》•温肾利水——济生肾气丸•健脾行水——实脾饮•4）金元《丹溪心法》“水肿，因脾虚•不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，•脾气得实，则自健运，自能升降，运•动其枢机，则水自行”（5）《景岳全书》：“治宜温补脾肾，此正治法也。·······温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然。消伐所以逐邪，邪逐而暂愈者，愈由勉强。”6）、清·李用粹《证治汇补》——“治水之法，行其无所事，随表里寒热上下，因其势而利导之，故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜燥，宜温，六者之中，变化莫拘”。（7）、近代：辨证论治扶正（健脾，温肾，益气养阴）攻邪（清热利湿，活血利水）。一、回顾水液的代谢过程：（一）、《内经》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”【病因病机】具体过程如下：饮食入胃脾运化转输肺通调水道宣发汗肃降肾气化浊中之浊尿液膀胱力动清中浊力动为水液运行的通道肺---通调水道---上焦脾---运化水液---中焦肾---主水---下焦三焦气化正常水运正常（二）、三焦二、病因风邪袭表肺风邪外袭肺失通调风遏水阻风水相搏流溢肌肤水肿《景岳全书·肿胀》篇所言：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿。”脾二、病因外感水湿久居湿地冒雨涉水湿衣裹身脾为湿困水湿停聚泛溢肌肤水肿二、病因脾饮食不节过食肥甘嗜食辛辣多食生冷饮食不足损伤脾胃水湿壅滞横溢肌肤水肿二、病因劳倦过度脾劳倦过度脾胃虚弱水湿壅滞水肿横溢肌肤二、病因肾禀赋不足先天禀赋薄弱肾气亏虚气化失常水泛肌肤水肿二、病因肾久病劳欲久病产后纵欲无节生育过多肾气亏虚气化失常水泛肌肤水肿二、病因肺脾疮毒内犯疮毒内归损伤脾肺水液代谢受阻溢于肌肤水肿三、病机（一）水肿发病的基本病理变化:（二）病位：《景岳全书·肿胀》篇指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”肺失通调、脾失转输、肾失合开三焦气化不利。肺、脾、肾，而关键在肾。（三）病理因素：外感风邪邪袭肺卫外感水湿饮食不节水湿内生困遏脾阳痈疡疮毒火热内攻损伤肺脾久病入络瘀血内生风邪、水湿、疮毒、瘀血（四）病证转化风水相搏水湿浸渍湿热壅盛脾阳不振肝肾阴虚肾阳虚衰阴阳两虚风邪袭表肺失通调风水泛滥疮毒内归感受水湿饮食不节劳倦体虚脾失运化肾失蒸化湿毒浸淫湿热蕴结水湿浸渍脾阳虚衰肾阳衰微水肿水湿潴留泛溢肌肤二、病因病理【诊查要点】•（一）．发病特点：水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。•（二）．临床表现：轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。•（三）．相关病史：可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。一、诊断要点水肿鼓胀病位肌肤腹部病因外感、饮食、劳倦情志、酒食、虫毒、它病病机肺脾肾功能失调，水液潴留，泛滥肌肤肝脾肾功能失调，气滞、瘀血、水饮互结于腹部脏腑肺、脾、肾肝、脾、肾临床表现眼睑、头面、四肢、胸腹或全身浮肿腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露，四肢消瘦二、病证鉴别（一）一般检查血常规、尿常规、肾功能、肝功能（包括血浆蛋白）、心电图、肝肾B超。（二）怀疑心性水肿可再查心超、胸片，明确心功能级别。（三）肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、补体C3、C4，及免疫球蛋白，肾穿刺活检有助于明确病理类型，鉴别原发性或继发性肾脏疾病。（四）女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿，须查抗核抗体、双链DNA抗体，必要时进行肾穿刺活检。三、相关检查【辨证论治】•1．辨阳水和阴水阳水：多因风邪外袭，水湿浸渍导致肺不宣降，脾不健运而成。发病较急，每成于数日之间，肿多由上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮、按之凹陷即起，兼见烦热、口渴、小便赤涩、大便秘结等表热、实证，一般病程较短。阴水：多因脾肾亏虚，气化不利所致。病多逐渐发生，日积月累或由阳水转化而来。肿多由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛、按之凹陷不易恢复、甚则按之如泥，兼见不烦渴、小便少但不赤涩、大便溏薄、神疲气怯等里、虚、寒证，病程较长。一、辨证要点2、辨别外感与内伤外感：感受外邪，起病急，病程短，恶寒发热、头痛、身疼、脉浮；内伤：脏气亏虚，病程长，迁延反复，虚中挟实，以本虚为主，有气血阴阳不足表现；•3．辨病变脏腑：在肺、脾、肾、心之差异。–若水肿较甚，咳喘较急，不能平卧者，病变部位多在肺；–若水肿日久，纳食不佳，四肢无力，身重，苔腻，病变部位多在脾；–若水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼花者，病变部位多在肾；–若水肿下肢明显，心悸怔怔，胸闷烦躁，甚则不能平卧，病变部位多在心。4、辨析重症、危症小便少或点滴而下，合并癃闭。全身肿胀，喘咳心悸，不能平卧——水毒内留，上凌心肺。全身肿胀，恶心呕吐，头晕目眩，呃逆频作，口有尿臭,齿衄,神萎——浊阴上泛。神昏沾语，手足抽搐，呼吸急促——水毒内闭，元气欲脱。二、治疗原则•发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则•（一）阳水应以驱邪为主•（二）阴水当扶正祛邪：•（三）虚实夹杂者攻补兼施：三、分证论治•(一)阳水•1．风水相搏证•眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。•治法：疏风清热，宣肺行水。•代表方：越婢加术汤。•常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏、桑白皮、黄芩。2.湿毒浸淫•眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。•治法：宣肺解毒，利湿消肿。•代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。•常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。•若脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁；若湿盛而糜烂者，加苦参、土茯苓；若风盛而瘙痒者，加白鲜皮、地肤子；若血热而红肿，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黄、芒硝。3.水湿浸渍•全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。•治法：运脾化湿，通阳利水。•代表方：五皮饮合胃苓汤。•常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、陈皮、草果、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻。•若肿甚而喘，可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘.4.湿热壅盛•遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。•治法：分利湿热。•代表方：疏凿饮子。•常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏、商陆、槟榔、生大黄。(二)阴水1．脾阳虚衰证遍体身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。治法：健脾温阳利水。代表方：实脾饮。常用药：干姜、附子、草果仁、桂枝、白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚朴、大腹皮。2.肾阳衰微•水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色苍白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。•治法：温肾助阳，化气行水。•代表方：济生肾气丸合真武汤。•常用药：附子、肉桂、巴戟天、仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝。3．瘀水互结证•水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。•治法：活血祛瘀，化气行水。•代表方：桃红四物汤合五苓散。•常用药：当归、赤芍、川芎、丹参、益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、泽泻、车前子。【预防调护】•1．避免风邪外袭。•2．防止水湿外侵。•3．注意调摄饮食。•4．保持皮肤清洁，避免抓破皮肤。•5．每日记录水液的出入量。•6．坚持治疗，定期随访。•7．劳逸结合，调畅情志。【结语】一、概念二、病因病机三、辨证要点四、治疗原则五、预后水泛肌肤水肿成标肺肾本制在脾严氏分为阴阳水利水消肿随证施湿热壅盛疏凿饮湿毒麻连风水婢水湿浸渍胃苓五实脾肾气脾肾宜一、水肿病多见于肾脏疾病原发性肾小球疾病（临床分类）急进性肾炎急性肾炎慢性肾炎肾病综合征隐匿性肾小球疾病水肿蛋白尿血尿高血压肾功能损害主要表现[讨论]二、应坚持辩病辨证治疗相结合（一）辨病治疗1、急性，急进性肾炎—攻邪为主；2、慢性肾炎，肾病综合征—攻补兼施，以补肾为主；3、隐匿性肾炎—攻补兼施。（二）辨证治疗针对中医证候，有是证用是方，据证用方，方证合一。（三）对症处理1、水肿（1）按中医水肿病论治（2）利水消肿中药不宜久用，以防利水伤阴2、蛋白尿：可按中医虚劳论治基本治则：健脾，补肾，疏肝，祛邪，化瘀脾气不升肾气不摄邪气内扰瘀血阻滞肝气郁滞精微下注随尿而泄补中益气汤金匮肾气丸荆芥连翘汤桃红四物汤柴胡疏肝汤蛋白尿3、血尿：按中医尿血论治4、高血压：按头痛或眩晕论治5、肾功能损害：按关格论治三、实施个体化综合治疗整体与局部相结合，宏观与微观相结合，主观与客观相结合（一）针对病人心理、体质、病情、嗜好、家庭、经济等个体因素制定个体化综合治疗方案（包括中西医结合治疗方案）（二）治疗方案的基本要求1、保持身心愉快，避免精神刺激2、保持充分休息，避免劳倦过度3、保持清淡，低盐，低脂饮食，避免刺激性食品4、适当配合食疗，气功以助康复5、治疗途径选择（1）静脉给药（2）口服给药（3）肠道给药（4）透皮吸收（外治）（5）针灸结束