DSM5诊断和鉴别诊断

DSM-5诊断及鉴别诊断DSM诊断的价值•准确的定义和可靠的术语促进临床医生、管理者、律师、病人和家庭间的交流；描述精神症状时提供便捷的速记方；•以DSM为诊断系统为阅读精神病学治疗、诊断等相关文献提供捷径；杂志文章，操作指南，教科书在过去的33年间对精神障碍的定义采用了DSM体系的描述；•促进支付系统与诊断编码的匹配。DSM诊断系统的局限性•大多数治疗决断都针对症状而无视诊断（如精神病）；•诊断异质性限制了诊断本身的预测能力；•诊断本身并不是病因学和病理生理学的信息化；•高概率的NOS（？）限制了在交流和阅读文献时的临床实用性。为什么DSM-5是必要的•DSM系列间隔时间太长DSM4诊断标准反应了大约1993年左右的研究情况（20年间隔）描述性文本（DSM4的补充解释？）反应了1999年左右的研究情况（14年间隔）•需要与ICD-11相协调（2018年出版）•DSM5可能会找到明显的缺点以及根据最近的研究发现更新定义。DSM5目标•使DSM5更加重视“病因学”以及其潜在的与神经病学和基因的联系。最初的愿望是建立一个由描述方法转换而来的模型。（？）•使DSM5更多维度；•促进早期甄别和预防。DSM5更加符合“病因学”和/或基于客观检测？•简单的说：不是•基因学，神经影像学，生物标记等不包括在DSM5/ICD-11疾病的定义中例外：睡眠障碍中的多导睡眠检测和发作性睡病中的下视丘泌素•问题是在个体化水平缺乏特异性诊断方法。由于组内异质性导致研究能够鉴别组间差异而不是个体间差异（例如一些未干预的人群在试验中会得到比干预人群更高的异常的值）DSM5“亚组”-1DSM5•神经发育障碍包括智能障碍，总体发育迟缓，孤独谱系障碍，学习障碍，交流障碍（包括社交交流障碍），ADHD，运动障碍（抽动症，刻板运动，协调动作）•精神谱系障碍和其他精神障碍包括精神分裂症，分裂样人格障碍，分裂样情感障碍，急性短暂性精神障碍，妄想障碍，物质所致精神障碍，其他精神障碍所致精神病，与其他精神疾病相关紧张症，其他精神障碍所致紧张症。DSM4•儿童期障碍智力障碍，学习障碍，交流障碍，广泛性发育障碍，抽动症，部分破坏性行为•精神分裂症和其他精神障碍分裂样人格障碍DSM5•双相和相关障碍包括双相I型，双相II型，循环型，物质所致双相，其他精神障碍所致双相•抑郁障碍包括重症抑郁，慢性持续性抑郁障碍，破坏性情绪失调障碍（DMDD），经前期情绪失调障碍（PMDD），物资所致，其他精神障碍所致DSM5“亚组”-2DSM4•情绪障碍DSM5•焦虑障碍包括分离焦虑，选择性缄默症，社交焦虑，特殊恐惧症，惊恐障碍，广场恐惧症，广泛性焦虑障碍，物质所致焦虑障碍，其他精神障碍所致焦虑障碍。•强迫症和相关障碍包括强迫症，躯体变形症，囤积症，拔毛癖，抠皮症，物质所致，其他精神障碍所致•创伤和压力相关障碍包括PTSD，急性应激障碍，反应性依恋障碍，去抑制型社会参与障碍，适应障碍DSM5“亚组”-3DSM4•焦虑障碍儿童期分离焦虑儿童期反应性依恋障碍冲动控制性拔毛癖•适应障碍DSM5•分离障碍包括人格解体/非真实感，分离性遗忘，多重人格•躯体化障碍包括躯体化障碍，疾病焦虑，转换障碍，人为疾患，PFAMC•喂养和进食障碍包括神经性厌食，暴食症，过胖暴食症，拒绝/抵抗进食，异食癖，反刍症•排泄性疾病包括遗尿症，大便失禁DSM5“亚组”-4DSM4•分离障碍•躯体化障碍•人为疾患•喂养障碍•进食障碍•排泄障碍过去特指童年期DSM5•睡眠/觉醒障碍包括ICSD中的数种新障碍，包括快动眼期睡眠行为，不宁腿综合征•性功能紊乱包括男性性欲减退，勃起障碍，早泄，延迟射精，女性性兴奋障碍，女性高潮障碍，杰尼托骨盆疼痛/渗透障碍•性别焦虑DSM5“亚组”-5DSM4•睡眠障碍•性功能紊乱（包含在性功能障碍）•性别鉴定障碍（包含在性功能障碍）DSM5•破坏、冲动控制和品行障碍包括ODD，品行障碍、反社会人格障碍，纵火狂，盗窃癖，间歇性狂暴症•物质滥用和成瘾障碍包括物质滥用，物质所致中毒，戒断症状，赌博障碍DSM5“亚组”-6DSM4•破坏性行为ODD,品行（童年期）•冲动控制障碍纵火狂，盗窃癖，间歇性狂暴症•反社会性人格障碍人格障碍•物质相关障碍冲动控制障碍中的PGDSM5•神经认知障碍包括谵妄，严重神经认知障碍，轻微神经认知障碍•人格障碍•性欲倒错DSM5“亚组”-7DSM4•谵妄，痴呆，遗忘和其他认知障碍•人格障碍•性欲倒错（包含在性功能障碍）DSM5和维度•“我们认为，DSM5和DSM4的区别之一在于DSM5更好的运用了多维度测定，虽然这并不是他们最主要的区别”----Regieretal.,AmJPsychiatry166:6,June2009维度和分类•虽然大部分病人数据是多维度的（例如血压，实验室指标，抑郁严重程度），所有医学中的分类系统都属于对医疗决策的本质的反应（如高血压，重度抑郁）。•维度观念最有用的地方在于a)记录临界症状b)指出和监控疾病严重程度c)交流症状的多维度表现DSM5在维度方面的改变-1•将轻重分类合并为伴有严重程度维度的单一分类孤独症（严重程度较重）和Asperger’s（严重程度较轻）都归入孤独谱系障碍物质依赖（严重程度较重）和物质滥用（严重程度较轻）都归入物质使用障碍•在多维度基础上重新定义神经认知障碍严重神经认知障碍：显著的认知减退，并干扰了独立完成日常活动的能力轻微神经认知障碍：认知轻度减退，不干扰独自完成日常活动的能力，但需要付出更多努力，补偿机制，或者适应能力DSM5在维度方面的改变-2•原本计划在人格障碍分类中做一些大的调整，将人格障碍分为5个部分：消极影响，脱离，对抗，脱抑制，精神质•最终我们没有采用这个方案是因为综合考虑到其复杂性、有效性、可靠性和临床实用性•放在第三部分（新的测量方法和模型）DSM5在维度方面的改变-3•原本打算将跨领域症状测定（一种功能障碍量表，能够测定150+种疾病的严重程度）归入DSM5•有三个例外（智能损害、孤独谱系障碍和精神障碍的严重程度）都归入了第三部分在已刊印的DSM5版本里只提到了以上3种；其余的补充部分可以免费在网上查到（）DSM5在维度方面的改变-4第三部分维度量表-1•DSM5Level1跨领域症状测定23个问题对13种精神障碍进行评估，包括抑郁、愤怒、恐惧、焦虑、躯体症状、自杀想法、精神障碍、睡眠问题、记忆、刻板思维和行为、分离、个人功能和物质使用•精神分裂症和其他精神障碍临床相关严重量表将幻觉、妄想、乱语、精神行为异常、阴性症状、认知功能受损、抑郁和恐惧进行严重程度排序，量表的每一项评分重0=无症状到4=有症状或严重•WHO残疾评估量表-36项测定-仅有自评版被纳入DSM5仅为一般医学情况设计，并非特地为了评估精神疾病情况而设计第三部分维度量表-2DSM5在诊断/预防中的改变-1•通过危险因素建立早期预防干的医学预模式来预防尚未发生的疾病（例如通过探测和治疗高血压来治疗心脏病）•DSM5建议将衰退的精神病性症状（以前的精神病风险综合征），轻度认知功能损害作为痴呆的风险因素，混合发作的焦虑抑郁情绪作为完全情绪和焦虑障碍的危险因素。衰退的精神病性症状•“经过验证的处于衰退状态的”妄想、幻觉、乱语，但是足够引起临床警觉•最近一月内至少一周发作一次•必须是在过去一年出现或加重•本人出现残疾和困扰•不能被其他精神疾病解释•达不到精神障碍的诊断标准•问题：大部分伴有这种“危险因素”的患者未发展成疾病大部分这种“危险因素”很难将之与正常变化相鉴别目前没有有效的干预措施消除疾病标签带来的不可避免的病耻感•DSM5中轻度神经认知损害；第三部分中衰退的精神病性症状和混合发作的焦虑抑郁障碍没有归入DSM5DSM5在诊断/预防中的改变-2需要未另说明的分类方法•为了覆盖众多不适合精准的DSM5诊断界限的表现•为了覆盖临床医生没有足够信息来作出DSM5诊断的情况（例如在急诊室）•为了覆盖临床医生不确定这些精神病性症状是否是由物质或药物使用所导致的情况未另说明的分类方法的问题•DSM5最基本的目标是促进交流沟通•未另说明的分类方法提出有些临床表现由特殊症状支配（例如，未另说明的精神障碍，未另说明的抑郁障碍）但是提供不了其他的诊断信息•可能阻碍诊断的临床实用性：许多没有达到诊断标准的临床表现可能会使用与达到诊断标准者相同的治疗方案在DSM5中未另说明的分类方法分为两种•Otherspecified______disorder•Unspecified______disorderOtherspecified_____disorder-1•临床医生认为这些临床表现很典型但不能达到诊断疾病的标准，或者这些表现没有纳入DSM5•临床医生写出了没有达到诊断标准的原因，例如，“其他类型双相障碍，短暂躁狂发作”，“其他类型喂养和进食障碍，夜食症”•其他的分类方法提供了一个编号列表“被分类到”其他种类“的临床表现的案例被归入到以下：”•如果没有符合上诉案例的临床医生也可以记录下原因•问题：根据法医学的提示提供几乎合理的分类方法来对DSM5以外的情况进行分类（例如，APS被列入案例）Otherspecified_____disorder-2DSM5发展途径-1•归入诊断组里的障碍是基于相同的病因/风险/疾病因素而不是诊断的年龄•过去的儿童的疾病被重新归入到相关部分：例如，选择性缄默症放在了焦虑障碍，反应附着障碍放在了创伤和压力相关障碍，对立违抗性障碍放在了破坏性，冲动控制和平行障碍组•在一个组内，这些障碍通过其在生命周期内的发展过程进行排序，例如，焦虑障碍始于分离焦虑障碍，选择性缄默，特殊恐惧症，社交焦虑障碍，惊恐障碍，广场恐惧症，广泛性焦虑障碍•疾病的定义假如被应用在整个生命周期•在某些领域，诊断标准的不断完善为其在儿童的合理应用做好了准备•对于所有疾病而言，DSM5包括了“发展和进程”的部分，这一部分描述了疾病症状在儿童会有怎样不同的表现：精神分裂症：“在儿童期，幻觉和妄想可能不如成人那样具体，而且视幻觉更常见，这应该与正常的幻想游戏相区别”DSM5发展途径-2完善发展-1•缩短病程要求循环型情感障碍：在儿童和青少年中仅需1年的病程（成人需要2年）•多变的症状表现重症抑郁发作：在儿童和青少年中易怒情绪可以替代抑郁情绪社交焦虑障碍：在儿童期，恐惧和焦虑可以表现为哭泣，发脾气，僵化，执着、退缩，或者早社交场合失语•降低症状阈值广泛焦虑障碍：在儿童中仅需满足“C”组症状中的一项（例如，坐立不安，精力下降，注意力下降等），在青少年和成人需要满足其中3项•补充诊断标准的要求强迫症：提出要求满足“行为是为了预防焦虑”：“儿童可能不知道他们的这些行为与其真是想法的关联”完善发展-26岁以下儿童PTSD的特殊诊断标准•标准A（创伤暴露）和标准B（至少一种闯入性症状）同样要求满足•标准C结合了回避症状（至少符合成人PTSD中的一项）和认知/情绪的消极改变（至少符合成人PTSD中的两项），但这里只需要满足其中之一•标准E（警觉和反应症状）同样要求满足精神分裂症改变-1•诊断精神分裂症需要满足5项症状标准中的2项：妄想，幻觉，乱语，怪异或紧张行为，或阴性症状，其中必须满足幻觉、妄想、乱语中的一项•允许离奇妄想独立存在或某种幻听（如实时评述）的例外已经被取消•亚型，有些可追溯至19世纪未20世纪初，已经被取消偏执型精神分裂症紧张性精神分裂症错乱性精神分裂症未分化型精神分裂症残余型精神分裂症•没有明确的“类型”；患者的类型常随时间改变•紧张性精神病可作为指定语精神分裂症改变-2精神分裂症症状严重程度简介•严重程度通过定量的评估或精神障碍的基础症状进行排列（例如，幻觉，妄想，乱语，精神行为异常和阴性症状）•根据从0（无症状）到4（有症状并且较严重）的5分制量表对目前严重程度进行排列•每种精神障碍（包括物质所致精神障碍和其他原因所致精神障碍）都包括这些指示语双相和相关障碍•躁狂和轻躁狂的诊断标准A作出了改变以降低假阳性将要求情绪不稳（欣快感，情感