福建省教师资格申请人员体检表

-1-福建省教师资格申请人员体检表福建省教育厅制-2-体检须知为了准确反映受检者身体的真实状况，请注意以下事项：1.均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。2.严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。3.体检表上贴近期二寸免冠照片一张。4.本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔），要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能遗漏。5.体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。6.体检当天需进行采血、B超等检查，请在受检前禁食8-12小时。7.女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员，勿做X光检查。8.请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。9.体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。10.如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。福建省卫生与计划生育委员会-3-姓名性别出生年月照片民族婚姻状况籍贯联系电话通讯地址申请资格种类身份证号请本人如实详细填写下列项目（在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）病名有无治愈时间病名有无治愈时间高血压病糖尿病冠心病甲亢风心病贫血先心病癫痫心肌病精神病支气管扩张神经官能症支气管哮喘吸毒史肺气肿急慢性肝炎消化性溃疡结核病肝硬化性传播疾病胰腺疾病恶性肿瘤急慢性肾炎手术史肾功能不全严重外伤史结缔组织病其他备注：-4-受检者签字：体检日期：年月日身高厘米体重公斤血压/mmHg内科病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。心脏心界杂音心率次/分律肺腹部肝神经系统脾其他建议医师签字外科病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。皮肤浅表淋巴结头颅甲状腺乳腺脊柱四肢关节肛门外生殖器其他建议医师签字眼科裸眼视力右矫正视力右医师签字左左色觉-5-其他建议医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史:初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁结婚年龄：孕产末产年月难产：手术史：内诊外阴阴道分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）宫体：位大小活动质地（软、中、硬）附件：正常压痛（左右）增厚（左右）肿物刮片：初诊-6-耳鼻喉科听力左耳右耳耳部鼻部咽部喉部嗅觉其他建议医师签字口腔科唇腭舌牙齿是否口吃发音是否嘶哑其他建议医师签字妇科检查医师签字申请幼儿教师资格加测淋球菌医师签字梅毒螺旋体妇科滴虫念球菌耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史:初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁结婚年龄：孕产末产年月难产：手术史：内诊外阴阴道分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）宫体：位大小活动质地（软、中、硬）附件：正常压痛（左右）增厚（左右）肿物刮片：初诊建议：医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口唇腭舌龋齿口吃-7-心电图建议：医师签字：胸部X光片建议：医师签字：耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史:初潮周期量（多、中、少）末次月经绝经年龄岁结婚年龄：孕产末产年月难产：手术史：内诊外阴阴道分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩）糜烂（无、轻、中、重）质地（软、中、硬）宫体：位大小活动质地（软、中、硬）附件：正常压痛（左右）增厚（左右）肿物刮片：初诊建议：医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口唇腭舌龋齿口吃-8-腹部B超检查建议：医师签字：体检结论及建议体检医院签章处主检医师签字：年月日注：对于滴虫和念球菌两项妇科检查项目未婚女性采取阴道口取样。-9-检验项目血常规白细胞总数（WBC）及分类血红蛋白（HGB）红细胞总数（RBC）血小板计数（PLT）血生化丙氨酸氨基转移酶（ALT）尿素氮（BUN）天冬氨酸氨基转移酶（AST）肌酐（CR）葡萄糖（GLU）免疫艾滋病病毒抗体（抗HIV）梅毒血清特异性抗体（TPHA）尿常规糖（GLU）蛋白质（PRO）胆红素（TBIL）尿胆原（URO）比重（SG）红细胞（BLO）酸碱度（PH）白细胞（LEU）镜检其他