△基础护理技术操作程序及考核标准

-1-第一部分基础护理技术操作程序一、铺床技术（一）铺备用床（被套式）目的：保持病室的整洁、美观，准备接受新病人。评估：（1）铺床操作过程对其他病人及环境有无影响。（2）检查床有无损坏，床、被褥等是否符合安全、舒适的要求，适应季节需要。计划：（1）用物准备：床、床垫、床褥、枕芯、棉胎或毛毯、大单、被套、枕套（按先后顺序放置）。（2）环境准备：同病室内无病人进行治疗或进餐。（3）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，取下手表，备齐用物。实施：（1）操作步骤：①铺床前：护士携用物至床旁→移床旁桌距床20cm→移椅至床尾正中距床15cm→翻转床垫→床褥铺于床上→用物按顺序放于椅上。②铺床：铺大单：大单中线对齐床中线，分别散开→包角（直角或斜角，先床头后床尾）→中部拉紧塞于床垫下→转至对侧，同法铺对侧大单。铺盖被：被套正面向外，开口端朝床尾，中线对齐展开→拉被套上层至1/3处→“S”形棉胎置于被套内，相吻合套好→折成被筒，被头与床头平齐→被筒齐床沿，尾端塞于床垫下。套枕套：枕套套于枕芯上，四角充实→开口背门，放于床头。③铺床后：桌椅归位，整理用物和环境，洗手。（2）注意事项：①同室病人进行治疗或进餐时暂停铺床。②注意节力原则：扩大支撑面，动作连续，避免多余动作，减少走动次数。③动作轻巧、迅速，尽量减少灰尘对环境的污染及对病人造成的不适。评价：（1）病床符合实用、耐用、舒适、安全的原则。（2）病室及床单位环境整洁、美观。（3）计划性强，操作时间控制在5min内。（二）铺暂空床（被套式）目的：-2-（1）供新病人或暂时离床活动的病人使用。（2）保持病室整洁、美观。评估：（1）病人的病情、年龄、自理程度。（2）床上用物是否洁净、齐全。（3）床单位设施性能是否完好。（4）病室环境状况。计划：（1）用物准备：同备用床，必要时备橡胶单、中单。（2）环境准备：同备用床。（3）病人准备：暂离床，注意安全。（4）护士准备：同备用床。实施：（1）操作步骤：①铺床前：同备用床。②铺床：铺大单：同备用床。铺橡胶单和中单：需铺橡胶单和中单时，橡胶单（上缘距床头45～50cm）对齐床中线铺于大单上→中单铺于橡胶单上→两端下垂部分平整塞于床垫下→转至对侧，同法铺好。铺盖被：被套正面向外，开口端朝床尾，中线对齐展开→拉被套上层至1/3处→“S”形被胎置于被套内，相吻合套好→折成被筒，被头与床头平齐→被筒齐床沿，尾端向内折叠与床尾齐→盖被四折于床尾。套枕套：同备用床。③铺床后：桌椅归位，整理用物和环境，洗手。（2）注意事项：①同备用床注意事项①②③。②注意观察离床活动病人的病情变化和安全。评价：（1）病床符合实用、耐用、舒适、安全的原则。（2）病室及床单位环境整洁、美观。（3）病人上下床方便，躺卧时感觉舒适。（4）计划性强，操作时间控制在6min内。（三）铺麻醉床（被套式）目的：-3-（1）便于接受和护理手术后的病人。（2）使病人安全、舒适、预防并发症。（3）避免床上用物被污染，便于更换。评估：（1）病人病情、手术部位与麻醉方式。（2）床单位设施、呼叫装置、氧气装置、吸引装置性能等是否完好。（3）病室环境状况和病友的心理反应。计划：（1）用物准备：①床上物品：同备用床，另备橡胶单及中单各2条（按先后顺序放置）。②麻醉护理盘：无菌巾内放置治疗碗、开口器、舌钳、牙垫、吸痰导管、氧气导管、压舌板、镊子、纱布，无菌巾外另备手电筒、血压计、听诊器、治疗巾、弯盘、胶布、棉签、护理记录单、笔。③备输液架、必要时备吸引器、氧气装置、胃肠减压器等。（2）环境准备：同病室内无其他病人进行治疗或进餐。（3）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，取下手表，备齐用物。实施：（1）操作步骤：①铺床前：护士携用物至床旁→移床旁桌距床20cm→移椅至床尾正中距床15cm→首先拆除原有的被套、大单、枕套等→将干净用物按顺序放于椅上→翻转床垫→床褥铺于床上。②铺床：铺大单：大单中线对齐床中线，分别散开→包角（直角或斜角，先床头后床尾）→中部拉紧塞于床垫下→橡胶单和中单对齐中线铺于床中部→下垂部分塞于床垫下→齐床头铺另一橡胶单和中单→转至对侧，同法铺对侧大单、橡胶单和中单。铺盖被：被套正面向外，开口端朝床尾，中线对齐展开→拉被套上层至1/3处→“S”形被胎置于被套内，相吻合套好→折成被筒，被头与床头平齐→被筒齐床沿，尾端向内折叠与床尾齐→盖被三折于一侧床边，开口处向门。套枕套：枕套套于枕芯上，四角充实→开口背门，横立于床头。③铺床后：桌归位，椅放于折叠被同侧床尾；置麻醉护理盘于床头桌上，输液架置于床尾，其他物品按需放于妥善处；整理用物和环境；洗手。*要点：①根据病情需要，铺橡胶单和中单，防止术后呕吐物、排泄物、伤口渗液等污染床上物品。②注意中单要遮盖橡胶单，避免橡胶单与病人皮肤接触，导致病人的不适。③下肢手术者，可将第二块橡胶单、中单铺于床尾，一端齐床尾。④非全麻手术病人，只需在床中部铺橡胶单和中单。-4-（2）注意事项：①同备用床注意事项①②。②拆除污被单和铺床时尽量减少灰尘对其他环境的污染及对其他病人造成的不适。评价：（1）病床符合实用、耐用、舒适、安全的原则。（2）病室及床单位环境整洁、美观。（3）护理术后病人的物品齐全，病人能得到及时抢救和护理。（4）计划性强，操作时间控制在8min内。（四）卧床病人整理法目的：使病床平整、舒适，预防压疮，保持病室的整洁美观。评估：（1）病人的病情，有无活动限制。（2）病人病损部位及合作程度。（3）病室环境是否会影响周围病人的治疗或进餐。计划：（1）用物准备：扫床刷、扫床套、污衣袋，需要时备清洁衣裤。（2）环境准备：同病室内无病人进行治疗或进餐，按季节调节室内温度。（3）病人准备：病人理解、合作。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，取下手表，备齐用物。实施：（1）操作步骤：护士携用物至床旁→向病人解释，了解需要→酌情关门窗→移床旁桌椅（如病情许可，放平床头及床尾支架，便于彻底清扫）→协助病人侧卧对侧（先移枕后移病人）→松开近侧各层单→先扫净中单、橡胶单，搭在病人身上→从床头至床尾扫净大单（注意枕下及病人身下各层彻底扫净）→将大单、橡胶中单、中单逐层拉平铺好→将病人移至近侧，护士转至对侧同法逐层清扫并拉平铺好各单→病人平卧→整理盖被→为病人盖好→取出枕头扫净、揉松后置于病人头下→支起床上支架，移回床旁桌椅→整理病床单元→清理用物（取下床刷上的扫床套，洗净后消毒备用）。（2）注意事项：（同更换床单法）评价：（同更换床单法）（五）卧床病人更换床单法目的：（1）保持病床的清洁，使病人感觉舒适。（2）预防压疮等并发症的发生。-5-（3）保持环境整洁、美观。计划：（1）用物准备：大单、被套、枕套、中单、扫床刷、扫床套、污衣袋，需要时备清洁衣裤。（2）环境准备：同病室内无病人进行治疗或进餐，按季节调节室内温度。（3）病人准备：病人理解、合作。（4）护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，取下手表，备齐用物。实施：（1）操作步骤：①换单前：护士携用物至床旁→解释并说明配合方法→酌情关门窗→移床旁桌距床20cm→移椅至床旁，护理车至床尾正中→放平床支架，松被尾→助病人翻身、侧卧、背向护士→松近侧各单→中单卷于病人身下→扫净橡胶单，搭于病人身上→卷大单于病人身下，扫净床褥。②换单和被套：清洁大单中线对齐展开→远侧1/2塞于病人身下→铺近侧大单→放平橡胶单→铺清洁中单→中单、橡胶单一并塞于垫下→病人翻身侧卧→松开各单，污中单置床尾→扫净橡胶单，搭于病人身上→取出污单置于车下→扫净床褥，床刷套置于车下，床刷置于车上→铺对侧大单、橡胶单和中单→病人平卧→清洁被套铺于盖被上，打开尾端→棉胎纵向三折→取出拉成“S”形，置于清洁被套内→展开拉平棉胎→撤污被套→折成被筒，尾端内折→更换枕套，揉松整理。③换单后：床头桌椅归位→整理床单元，病人卧位舒适→开窗通风，洗手。*要点：①污中单、大单污染面向内卷塞于病人身下，清洁大单、中单清洁面向内卷塞。②对于不能翻身侧卧的病人采取平卧换单法，从床头至床尾更换。平卧换单法先取出枕头并拆开，铺完大单后先换枕套再换被套。（2）注意事项：①动作敏捷轻稳，不过多翻动和暴露病人，以免疲劳及受凉。②注意观察病情及病人的皮肤有无异常改变，带引流管的病人要防止管子扭曲受压或脱落。③换单中应运用人体力学原理，以节省体力和时间，提高工作效率。④病人的衣服、床单、被套每周更换1～2次，污染要及时更换。为防止交叉感染，采用一床一巾湿扫法，用后消毒。禁止在病房、走廊堆放更换下来的衣物。评价：（1）病人感觉舒适安全。（2）操作轻稳、节力，床单位整洁、美观。（3）病人了解操作的目的、方法，能配合操作。（4）操作时间控制在15min内。二、帮助病人移动和保护病人安全的护理技术-6-（一）帮助病人更换卧位法目的：变化卧位使病人舒适，避免并发症发生。评估：（1）病人的心理状况，配合翻身的情况。（2）病人的病情、治疗的需要、体重、肢体活动情况，有无创伤、手术、骨折固定、牵引、留置引流管等。计划：（1）用物准备：根据卧位准备枕头等。（2）环境准备：无特殊。（3）病人准备：理解所取卧位的目的并配合。（4）护士准备：根据病人病情确定护士人数和配合方法。实施：（1）操作步骤：①协助病人翻身侧卧法一人协助法：助病人仰卧→病人双手放于腹部→双腿屈膝→将病人移向床边（护士同侧）→护士一手扶肩、一手扶膝→轻推病人翻向对侧侧卧→整理病人衣服→在背部、膝下垫软枕→整理床铺。二人协助法：助病人仰卧→病人双手放于腹部→双腿屈膝→护士两人站在病床同一侧→一护士双手托住病人肩、背部→另一护士托住病人腰、臀部→同时抬起病人移向自己→病人翻向对侧侧卧→整理病人衣服→在背部、膝下垫软枕→整理床铺。②协助病人移向床头法一人协助法：放平床头支架（根据病情）→枕头横立床头→病人仰卧屈膝→护士一手臂伸入病人肩下→另一手臂托住病人臀部→病人双手握住床头栏杆，双脚蹬床面→护士助力使病人上移→放回枕头→支起床头支架→整理床铺。二人协助法：放平床头支架（根据病情）→枕头横立床头→病人仰卧屈膝→两护士分别站在床的两侧→分别托住病人一侧肩、臀部→同时抬起病人移向床头→放回枕头→支起床头支架→整理床铺。（2）注意事项：①翻身时不可拖拉，两人操作时注意协调配合，注意节力。②根据病人病情和皮肤受压情况，确定翻身的间隔时间。③有管道时注意安置，保持通畅。④为手术病人翻身时，先检查敷料是否脱落或有无分泌物，如分泌物浸湿敷料应先更换后再翻身；颅脑手术后，头部翻动过剧可引起脑移位形成脑疝，压迫脑干而致突然死亡，因此头部只能卧于健侧或平卧；颈椎和颅骨牵引的病人翻身时不可放松牵引；石膏固定或伤口较大的病人翻-7-身后注意将该伤处放于适当位置，防止受压。⑤翻身时注意保护病人安全。评价：（1）病人舒适、安全，皮肤受压情况得到改善。（2）操作轻稳、节力、安全，无并发症的发生。（二）运送病人法1、轮椅运送法目的：（1）护送不能行走但能坐起的病人入院、出院、检查、治疗或室外活动。（2）帮助病人活动，促进血液循环和体力恢复。评估：（1）病人的体重、意识状态、病情与躯体活动能力。（2）病人损伤的部位和合作程度。（3）轮椅各部件的性能是否完好。计划：（1）用物准备：轮椅，根据季节备毛毯、别针、软枕。（2）环境准备：移开障碍物，保证环境宽敞。（3）病人准备：病人了解轮椅运送的方法和目的，能够主动配合操作。（4）护士准备：人数及用物。实施：（1）操作步骤：检查轮椅性能，推至床旁→向病人解释→轮椅椅背与床尾平齐，面向床头→翻起脚踏板，闸制动→铺毛毯（视需要而定）→扶病人下床→护士一手固定轮椅，另一手扶病人上轮椅→病人坐好→翻下脚踏板，脚置于其上→毛毯上端向外折，围住颈部，固定→两袖筒固定→包好下肢、脚→整理床单元→病人无不适，松闸→推至目的地。下车时将轮椅推至床尾，闸制动，翻起脚踏板→协助病人站立，坐上床缘→取舒适体位→整理床单元→轮椅归位。（2）注意事项：①使用前，检查轮椅性能，保持其完好。②嘱病人头和肩向后靠，并抓紧扶手；推轮椅时，速度要慢，随时观察病人的反应。评价：（1）病人