北京市领取社会保险待遇异地居住人员资格认证表

附件3：姓名公民身份号码所在单位户口所在地地址现居住地地址联系电话身体状况认证方式姓名性别北京市领取社会保险（障）待遇异地居住人员资格认证表（年度）近期一吋照片出生年月领取何种待遇□城乡居民养老金□基本养老金□伤残津贴、护理费□工亡人员供养亲属抚恤金□福利养老金备注：2.对逾期不办理认证的，按暂时失去领取社会保险（障）待遇资格处理；协助认证的区(县)及以上社保经办机构核查意见经办人:年月日联系电话：联系电话：说明：1.本表应如实填写，本人签字后，请在规定的认证结束日前寄回发表单位；年月日年月日□健康□一般□常年有病□生活不能自理(加盖公章)(加盖公章)负责人：邮政编码负责人：与领取待遇人员的关系经办人:代理人情况（限委托办理时填写）性别3.领取待遇人员生病住院、居家治疗或行动不便的，其亲属可代为办理领取待遇资格认证；凡连续两年采取代办领取待遇资格认证的，第三年本人必须和居住地认证机构进行面对面地认证；4.与领取待遇人员的关系：父母、子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、其他亲属法定代理人、其他。公民身份号码参加工作时间协助认证的街道(乡/镇)劳动保障部门核查意见联系电话□本人认证□代理认证本人签字：-11-