痤疮的分级治疗(西医)

———Buladley———痤疮的形成、分级和西医治疗近况痤疮细菌感染皮脂分泌过多毛囊皮脂腺导管的堵塞炎症反应雄性激素水平的上升（睾酮）皮脂腺的快速发育皮脂的过量分泌产生大量皮脂结合蜡酯角沙烯甘油三酯（含有亚油酸）少量固醇及胆固醇人体的脂肪成分，甘油三酯是由三分子脂肪酸与一分子甘油结合而成的蜡酯是由长链的高级脂肪酸和高级脂肪醇所形成的酯，不溶于水,当细胞中含有过多的游离脂肪酸时，它们就会转化为蜡酯等无毒的储存复合物，使细胞避免受损伤。亚油酸含量降低蜡酯含量增高角质形成细胞细胞中板层颗粒（含糖脂和固醇）减少由大量张力细丝、桥粒和脂质包含体代替毛囊皮脂腺导管堵塞、皮脂排出障碍皮脂腺毛囊的扩大角层增厚和角质物堆积趋化嗜中性白细胞、活化补体和使白细胞释放各种酶类大量皮脂的分泌和排出障碍痤疮丙酸杆菌痤疮炎症性损害形成和扩大白色葡萄球菌糠秕马拉色菌厌氧菌大量繁殖产生脂酶皮脂中的甘油三酯，产生游离脂肪酸产生多肽类物质•除上述因素外，部分患者痤疮的发生还与机体的免疫状况等有关，特别是在一些特殊类型的痤疮如聚合性痤疮和爆发性痤疮，免疫反应发挥重要作用。一级（轻度）•仅有粉刺三级（中度）四级（重度）•除粉刺、炎性丘疹、脓疱外还有结节、囊肿或瘢痕•除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱•除粉刺外还有炎性丘疹二级（中度）局部清洗除去皮肤表面的油脂及皮屑和细菌的混合物不可过度清洁，禁止挤压抓挠粉刺忌用油脂类、粉类护肤美容化妆品及含有激素成分的软膏和霜剂维A酸是维生素A的代谢中间产物，主要影响骨的生长和促进上皮细胞增生、分化、角质溶解等代谢作用。可用于治疗寻常痤疮、特别是黑头粉刺皮损，老年性、日光性或药物性皮肤萎缩，鱼鳞病各种角化异常及色素过度沉着性皮肤病、银屑病口服有致畸性，孕妇禁用；局部外涂，具有刺激性，可能引起皮肤刺激性炎症，红肿、糜烂，削弱角质层屏障，使药物吸收增加，引起系统毒性03第三代维A酸类药02凝13-顺维A酸胶01维A酸类霜或凝胶对其它角化异常性痤疮皮损局部外用0.1%软膏及对痤疮皮损局部外用0.05%软膏。每晚用温水清洁皮肤后涂药1次0.1%阿达怕林凝胶，每晚一次，治疗轻、中度痤疮有较好治疗。0.1%他扎罗丁乳膏或凝胶，隔天晚上使用一次，以减少局部刺激。调节表皮角质形成细胞的分化，减少皮脂分泌，每日1-2次此药为过氧化物外用后缓慢释放出新生态和苯甲酸，可杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛作用，属角质溶解剂类粉末状，微溶于水，可配成2.5%、5%和10%不同浓度洗剂、乳剂或凝胶，应从低浓度开始应用含5%过氧化苯甲酰及3%红霉素的凝胶可提高疗效癌症促发剂，三级致癌物03抗生素等抗菌剂的抑菌或杀菌作用，主要是针对“细菌有而人（或其他动植物）没有”的机制进行杀伤02现临床常用的抗生素有微生物培养液中的提取物以及用化学方法合成或半合成的化合物01抗生素，是指由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类次级代谢产物，能干扰其他生活细胞发育功能的化学物质适用于轻、中度炎症性寻常痤疮的局部治疗能减少皮肤表面、毛囊及皮脂腺内的菌群，尤其是对痤疮丙酸杆菌有抑制作用及粉刺溶解作用，对不同类型的痤疮均有效可配制成15%-20%霜外用，其副作用为局部红斑与刺痛治疗后有皮肤角质层变薄、角质透明蛋白颗粒减少与变小、表皮层中丝角蛋白含量与分布减少等现象，这些变化可能与该药抑制粉刺形成有关皮肤色素减少、白斑、多毛、发红（毛囊角化病的征兆）及复发性嘴唇疱疹恶化红霉素、氯霉素或氯洁霉素，用酒精或丙二醇配制，浓度为1%-2%，疗效较好1%氯林可霉素磷酸酯溶液系不含油脂和酒精的水溶性乳液，适用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者1%盐酸氯林可霉素溶液也同样有效。2.5%二硫化硒洗剂具有抑制真菌、寄生虫及细菌的作用，可降低皮肤游离脂肪酸含量用法为洁净皮肤后，将药液略加稀释，均匀地涂布于脂溢明显的部位，约20分钟后再用清水洗涤5%~10%硫磺洗剂：具有调节角质形成细胞的分化、降低皮肤游离脂肪酸等作用，对痤疮丙酸杆菌亦有一定的抑制作用在众多定植的微生物中，只有活的痤疮丙酸杆菌明确与痤疮炎症反应加重密切关联，故选择针对痤疮丙酸杆菌敏感的抗生素是重要的出发点除感染引起的炎症外，免疫和非特异性炎症反应也参与痤疮炎症性损害的形成过程中，因此既能抑制痤疮丙酸杆菌繁殖又兼顾非特异性抗炎症作用的抗生素要优先考虑依据抗生素药代动力学，首选四环素类，其次大环内酯类，其他如复方新诺明和甲硝唑也可酌情使用，但β-内酰胺类抗生素不宜选择。四环素口服吸收差，对痤疮丙酸杆菌的敏感性低，第二代四环素类药物如米诺环素、多西环素和赖甲四环素应优先选择，两者不宜互相替代。对系统性感染目前主要或常用的抗生素如克拉霉素、罗红霉素、左氧氟沙星等应注意避免选择。通常米诺环素和多西环素每日剂量为100-200mg，可以一次或分2次口服四环素每日1.0g，分2次空腹口服；红霉素1.0g，分2次口服疗程不少于6周，但不宜超过12周口服异维A酸的指征：严重的结节性囊肿性痤疮及其变异形式伴有瘢痕形成的炎性痤疮对以下治疗没有效果的中度至重度的痤疮，采用联合疗法3个月，包括全身应用四环素者伴有严重心理压力的痤疮患者（毁容恐惧症）革兰阴性菌毛囊炎频繁复发的需要重复和长程全身应用抗生素者由于某种原因想迅速痊愈的少数患者常用剂量为0.25-0.5/kg/d，为了减少副作用，剂量不应超过0.5/kg/d疗程决定于患者的体重和每日所用的剂量最小累积剂量是以60mg/kg为目标，但如果累积剂量达到60mg/kg尚未取得满意疗效时，可以增加至75mg/kg然而即使一度痤疮完全清除，在尚未达到60mg/kg时就停止使用异维A酸，则永久性治愈的几率会显著降低也有所谓的冲击疗法，就是每月的最初7天，每天使用0.5g/kg，这种方法曾经在完成全疗程后仍然复发者、慢性、病程迁延和治疗抵抗的痤疮患者中有较好的疗效。致畸胎作用：治疗前一个月应严格避孕，直至治疗结束后3个月内妊娠试验阴性。如果在治疗中怀孕的话，必须进行流产。抑郁症状：有抑郁病史或家族史的患者用药要谨慎。一旦发生情绪波动或出现任何抑郁症状，应马上停药。其他副作用：主要是皮肤粘膜干燥、暂时的痤疮加重。5%光敏感，关节肌肉疼痛，夜盲，重度脱发，血甘油三酯可能升高。治疗开始前进行肝功能和血脂检查，并在治疗一个月后复查。长期大剂量应用可能引起骨骺畸形，如骨质增生、脊髓韧带钙化、骨质疏松异维A酸不要和四环素类药物同时应用，也不要系统应用皮质激素，因为两者有协同诱发颅内压升高的可能。维胺脂也可以替代异维A酸，但口服吸收稍差，起效慢，副作用相对较轻。雌性激素：包括雌激素和孕激素两大类女性中重度痤疮患者，如果同时伴有雄激素水平过高、雄激素活动旺盛的表现（皮脂溢出、痤疮、多毛、雄激素源性脱发：缩写为SAHA）或存在多囊卵巢综合症（PCO），应及早应用雌孕激素治疗。对于迟发型痤疮及在月经期前痤疮明显加重的女性患者也可以考虑联合使用避孕药。美国FDA批准避孕药用于治疗15岁以上女性痤疮。通过减少卵巢和肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌过多，同时刺激肝脏的性激素结合球蛋白合成（SABG），降低血清中活性雄激素的浓度，起到抗皮脂分泌作用。雌激素可以增加SHBG的量，减少游离睾酮的量雌激素有缩小皮脂腺的体积并抑制皮脂腺细胞内脂质合成的作用为5α还原酶抑制剂，它可以通过负反馈抑制作用，使血浆中的睾酮和脱氢睾酮量降低可以抑制皮脂腺细胞和角质形成细胞转化睾酮的能力醋酸环丙孕酮还可以阻断雄激素与其受体结合雌激素和孕激素还可以直接作用在毛囊皮脂腺，减少皮脂分泌和抑制粉刺生成。达英-35（每片含醋酸环丙孕酮2mg+炔雌酚35ug）：在月经的第1天开始每天服用1粒，连用21天，停药7天，再次月经后重复用药21天，连用2-3个月后有效，疗程3-4月。对于皮脂溢出特别多的患者，常规避孕药治疗效果往往不好，可以在口服达英-35的基础上，在月经周期的5-14天额外服用50-100mg的醋酸环丙氯地孕酮，疗效可以明显提高。不良反应有少量子宫出血、乳房胀痛、上腹部不适及面部发红、体重增加、深静脉血栓、出现黄褐斑等。安体舒通：又称螺内酯，是醛固酮类化合物。作用机理：竞争性抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合，从而影响其作用，抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌抑制5α还原酶，减少睾酮向二氢睾酮转换。推荐剂量是1-2mg/kg/d，疗程是3-6月。副作用是月经不调（发生几率与剂量呈正相关）、恶心、嗜睡、疲劳、头昏或头痛和高钙血症。孕妇禁用。不推荐男性患者使用，用后可能出现乳房发育。乳房胀痛等症状。甲氰咪胍（西咪替丁）：有弱的抗雄激素作用，能竞争性阻断二氢睾酮与其受体结合，但不影响血清雄激素水平，从而抑制皮脂分泌。推荐剂量200mg/次，tid，疗程4-6周。糖皮质激素具有抑制肾上腺皮质功能亢进引起雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。口服糖皮质激素主要用于暴发性痤疮或聚合性痤疮。因为这些类型的痤疮往往和过度的免疫、炎症反应有关，短暂使用糖皮质激素可以起到免疫抑制及抗炎的作用。但应注意，糖皮质激素本身可以诱发痤疮。口服仅用于炎症较严重的患者，而且是小剂量、短期使用。暴发性痤疮，泼尼松20-30mg/d，维持4-6周，之后2周内逐渐减量，之后开始口服维A酸。聚合性痤疮或暴发性痤疮在口服维A酸治疗时出现病情加重，泼尼松20-30mg/d，持续2-3周，之后6周内逐渐减量；同时停用口服维A酸或减量至0.25mg/kg/d，然后根据病情变化增加或减少剂量。泼尼松5mg/d或地塞米松0.375-0.75mg/d，每晚服用，可以抑制促肾上腺激素清晨的高分泌，抑制肾上腺和卵巢产生雄激素，好转后逐渐减量。对于在月经前加重的痤疮患者，可以在月经前10天开始用泼尼松5mg/d至月经来潮为止。Fisher等认为大剂量的糖皮质激素有抗炎作用，小剂量则有抗雄激素作用。中药疗法应分型论治，随症加减。红色丘疱疹型痤疮治宜清泄肺胃，脓疱性痤疮治宜解毒散结，月经前痤疮治宜调理冲任法，对聚合性痤疮、愈后色素沉着或瘢痕者，治宜活血散瘀法。光动力疗法（PDT）：使用特定波长的光激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉，通过光毒性反应、诱导细胞死亡以及刺激巨噬细胞释放细胞因子、促进皮损自愈来达到治疗痤疮的目的。目前临床上使用单纯蓝光（415nm）、蓝光与红光（630nm）联合疗法以及红光+5-ALA疗法治疗各种寻常性痤疮。治疗方案：每周治疗1-2次，蓝光能量为48J/cm2，红光为126J/cm2，治疗4-8次为一个疗程。治疗过程中有轻微的瘙痒，治疗后部分患者出现轻微脱屑，未发现有明显的副作用。实验证明光动力疗法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、减少粉刺和炎性皮损数量、促进组织修复。果酸疗法：果酸在自然界中广泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子结构简单，分子量小，无毒无臭，渗透性强，作用安全，不破坏表皮屏障功能。果酸的的作用机理是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞粘着性，加速表皮细胞脱落与更新，同时刺激真皮胶原合成，增强保湿功能。果酸浓度越高，作用时间越长，其效果越好，但相对不良反应也越大。治疗方案：应用浓度20%、35%、50%、70%的果酸（羟基乙酸）治疗痤疮每2-4周一次，4次为一疗程。炎性皮损和非炎性皮损具有不同程度减退，消退率20-61%。增加治疗次数可提高疗效。激光疗法1450nm激光、强脉冲光（IPL）、脉冲染料激光和点阵激光是目前治疗痤疮及痤疮疤痕的有效方法之一，也可与药物联合治疗。1450nm激光是FDA批准用于痤疮治疗的激光。强脉冲光可以帮助炎症性痤疮后期红色印痕消退。点阵激光对于痤疮疤痕有一定程度的改善。粉刺挑除这是目前粉刺治疗的有效方法之一，但必需同时使用药物治疗，从根本上抑制粉刺的产生和发展结节/囊肿内皮质激素注射有助于炎症的迅速消除，是治疗较大的结节和囊肿非常有效的办法囊肿切开引流对于非常大的囊肿，切开引流是避免日后皮损机化并形成疤痕的有