涎腺(唾液腺)疾病(全)

中山大学光华口腔医学院第九章唾液腺疾病中山大学光华口腔医学院主要内容1.唾液腺炎症2.唾液腺损伤和涎瘘3.舍格伦综合症4.唾液腺瘤样病变5.唾液腺肿瘤目的与要求1.掌握唾液腺炎症的临床特点、诊断及治疗原则2.掌握唾液腺常见肿瘤的组织学特点、发病及生物学特点、临床表现和治疗原则3.了解唾液腺损伤及唾液腺瘘的临床表现和治疗原则解剖唾液腺又名涎腺：–有三对大的唾液腺，即腮腺、颌下腺和舌下腺，–许多小的唾液腺，唇腺、腭腺、舌腺、颊腺等腺实质和结缔组织组成：–腺实质即腺泡是腺的分泌部。腺泡壁有分泌上皮构成，分泌液由导管排入口腔，形成唾液。–结缔组织在腺实质外形成一层厚薄不一的被膜，并深入腺内，形成许多腺叶和腺小叶，腺小叶是腺的基本结构，含有腺泡和导管解剖小唾液腺分布于唇、舌、颊和腭的口腔粘膜固有层和粘膜下层唾液腺根据腺泡结构及分泌物的性质分为：–浆液性腺：腮腺、轮廓乳头附近有味腺–粘液性腺：下唇、舌腹，其它小涎腺也多为粘液性，–混和性腺：颌下腺和舌下腺，舌下腺以粘液性为主解剖粘液性腺分泌粘液，较为粘稠，主要成分为粘蛋白浆液性腺分泌浆液，较为稀薄，主要成分为淀粉酶第一节唾液腺炎症唾液腺炎症(Sialadenitis)，按其性质分为：化脓性、病毒性和特异性感染三类感染途径：1.逆行性感染2.血源性感染3.淋巴源性感染4.损伤及其他一、急性化脓性腮腺炎病因病理1.病源菌：主要是金黄色葡萄球菌，链球菌少数2.发病因素：严重的全身疾病严重代谢紊乱（大手术后严重脱水）口腔卫生不良腮腺区损伤和邻近组织炎症扩散慢性腮腺炎急性发作严重的全身疾病正常时腮腺分泌大量唾液经腮腺导管排入口腔，有帮助消化及冲洗自洁作用脓毒血症、急性传染病，机体抵抗力及口腔生物学免疫力降低高热、脱水、进食减少、咀嚼功能降低，唾液分泌减少，机械性冲洗作用降低，口腔病菌逆行侵入导管。严重的代谢紊乱腹部大手术，禁食，反射性唾液腺功能降低或停止，唾液分泌减少，导管中唾液流量减少，逆行性感染。口腔大手术，不发生腮腺炎胃肠道手术，即使大剂量抗生素，仍出现腮腺炎唾液流量减少在发病中起重要作用颌下腺炎少见，粘蛋白含量高，具有较强的聚集杀菌能力损伤邻近组织炎症扩散淋巴结的急性化脓性炎症破溃后波及腮腺实质临床表现单侧腮腺受累炎症早期表现：–症状轻微易被忽视，腮腺区轻微疼痛、肿大、压痛，–导管口轻微红肿、疼痛炎症后期局部表现：–以耳垂为中心的红、肿、热、痛，耳垂被上抬，–腮腺导管口红肿、溢脓，张口轻度受限全身表现：–全身中毒症状明显，体温40℃并发症：–主要是炎症向周围扩散引起邻近组织间隙感染，严重者导致败血症。临床表现纤维结缔组织腮腺分隔为小叶，脓肿为散在的多发性的脓肿腮腺嚼肌筋膜非常致密，不易扪及波动感，呈硬性浸润块脓液聚积，压力增大，疼痛剧烈脓液进入外耳道、翼腭窝、咽旁、咽后间隙、纵隔、颅底脓肿穿破皮肤，涎瘘面神经抵抗力强，不易发生面瘫诊断和鉴别诊断诊断：根据病史、临床检查，诊断并不困难鉴别诊断：1.流行性腮腺炎2.咬肌间隙感染3.腮腺区淋巴结炎预防术后或重病病人，加强护理及加强营养保持体液平衡加强口腔卫生抗感染治疗1.针对病因治疗2.选用有效的抗生素3.加强口腔护理及维持水电解质平衡4.切开引流治疗5.其他的保守治疗：①热敷、理疗②酸性饮料、维生素C含片，增加唾液分泌，③NaHCO3漱口水注意：1.防止损伤面神经2.一般在耳屏前作切口，切开皮肤、皮下组织，暴露腮腺。3.用小血管钳沿面神经走行方向行钝性分离，4.对分散的小脓灶作多处引流。急性腮腺炎切开排脓二、慢性复发性腮腺炎分类：1.儿童复发性腮腺炎2.成人复发性腮腺炎病因病理1.先天性发育异常2.自身免疫功能异常：儿童免疫力低下3.细菌逆行感染：上呼吸道感染、口腔病灶成人复发性腮腺炎为儿童复发性腮腺炎迁延未愈而来病理早期：–导管系统病变，–润管、纹管、小叶间导管扩张，中期：–导管周围组织炎症，结缔组织纤维化，–淋巴细胞、组织细胞、巨细胞浸润晚期：–腺小叶结构破坏，结缔组织替代临床表现发病特点：–5岁儿童好发，男性多于女性腺体：–腮腺反复胀痛，不适感–症状反复发作导管：–导管口流脓或胶冻状液体溢出症状反复发作，数周至数月发作一次诊断诊断依据：临床表现及腮腺造影临床表现：–腮腺反复肿胀–导管有脓液或胶冻样分泌物–随年龄增长，发作次数减少腮腺造影：–末梢导管呈点状、球状扩张，排空迟缓，–主导管及腺内导管无明显异常鉴别诊断1.流行性腮腺炎（儿童）：–双侧同时发生，伴发热，肿胀更明显–导管口分泌正常–患病后终身免疫，无反复肿胀2.Sjogren综合征（成人）多见于中年女性，无自幼发病史常有口干、眼干及自身免疫病腮腺造影主导管扩张不整，边缘毛糙，呈葱皮样、花边样改变儿童复发性腮腺炎末梢导管呈点状、球状扩张，排空迟缓主导管及腺内导管无明显异常儿童复发性腮腺炎末梢导管呈点状、球状扩张，排空迟缓主导管及腺内导管无明显异常儿童复发性腮腺炎成人复发性腮腺炎治疗1.复发性腮腺炎具有自愈性，因此，以增强抵抗力、防止继发感染，减少发作为原则。2.保持口腔卫生，多饮水，每天按摩腺体促进唾液排空，咀嚼无糖口香糖，刺激唾液分泌。3.急性炎症期，选用有效抗生素治疗。4.腮腺造影对腮腺炎也有一定的治疗作用。三、慢性阻塞性腮腺炎又称腮腺导管炎病因1.导管外：–局部瘢痕挛缩：主要为导管口周围颊粘膜损伤所致–局部肿瘤压迫导管致导管狭窄。2.导管内：–异物–结石3.腮腺导管系统较长、较窄，易于唾液滞留导管阻塞使远端导管扩张，唾液滞留主要病理特征1.导管扩张导管上皮化生，导管周围组织淋巴细胞浸润2.腺胞萎缩纤维组织3.导管腔内分泌物潴留絮状分泌物、微小结石临床表现1.男性多于女性，中年多见，多为单侧发病，也可为双侧。2.腮腺反复胀痛，不适感；口干、口咸。3.阻塞症状：约半数患者肿胀与进食有关。4.导管口流脓或胶冻（雪花）状液体溢出。5.症状反复发作，大多平均每月发作一次。临床检查腺体：–腮腺稍肿大，能扪及肿大的腮腺轮廓，中等硬度，轻微压痛导管：–导管口稍红肿，挤压腺体可见雪花样或粘稠的蛋清样唾液诊断诊断依据：临床表现及腮腺造影临床表现：–进食肿胀史，挤压腺体导管有混浊液体溢出腮腺造影：–主导管、叶间导管、小叶间导管部分狭窄、部分扩张，呈腊肠样改变－－导管炎、腺管炎–部分伴有“点状扩张”：先有主导管扩张、叶间导管、小叶间导管，最后才出现“点状扩张”鉴别诊断成人复发性腮腺炎–有幼儿发病史–主导管、叶间导管、小叶导管无变化，末梢导管呈散在点状、球状扩张Sjogren综合征继发感染–多为中年女性–有口干、眼干及结缔组织疾病–造影末梢导管点状、球状扩张–组织病理表现明显不同正常腮腺造影图像阻塞性腮腺炎主导管部分狭窄、部分扩张，呈腊肠样改变腊肠样改变导管炎导管炎管腺炎左腮腺肥大双腮腺肥大治疗1.去除病因：①涎石或异物：先去除②导管口狭窄：导管扩张术，探针插入导管，有细至粗2.导管内药物灌注：抗生素，碘化油，甲紫等具有抑菌作用治疗3.由后向前按摩腮腺，促使分泌物排出4.咀嚼口香糖、维生素C片，促使唾液分泌5.保持口腔卫生，防止逆行性感染6.手术治疗手术治疗1.导管结扎术：通过结扎导管使腮腺萎缩，控制炎症–术前抗生素反复冲洗，粘液、脓性分泌物明显减少或停止–术后口服阿托品、腮腺区加压包扎使腺体萎缩2.腮腺浅叶切除术：保留面神经，尽可能摘除腺体、导管全长完全切除导管结扎术四、涎石病和下颌下腺炎涎石病是在腺体或导管内发生钙化性团块而引起的一系列病变。85%左右发生于下颌下腺，其次是腮腺，偶见于小唾液腺，舌下腺很少见。涎石常使唾液排出受阻，并继发感染，造成腺体急性或慢性反复发作的炎症。病因1.钙盐沉积中心的存在；2.涎液滞留；3.机体新陈代谢；4.酶的功能紊乱与pH值的改变。下颌下腺好发的原因1.混合性腺体，富含粘蛋白，较腮腺粘稠，钙含量高出2倍，钙盐容易沉积2.导管自下向上行走，分泌物逆重力方向流动3.导管长，在口底部有一弯曲部临床表现主要是涎石堵塞导管系统后产生的排唾障碍和继发感染的症状：1.排唾障碍：1.进食时腺体肿大、肿胀感、疼痛－－针刺样的涎绞痛2.停止进食，腺体复原，疼痛消失2.导管口：周围粘膜红肿，脓性分泌物溢出3.涎石：可以触及硬块4.继发感染：腺体继发感染，颌下间隙感染诊断病史：进食时颌下区肿胀疼痛临床检查：扪诊，双颌诊。下颌下腺肿大质硬；导管口红肿溢脓；扪及结石X线检查：阳性结石，阴性结石。造影检查：导管系统增粗扩张、不整齐。慢性下颌下腺炎下颌下腺导管结石下颌下腺导管结石下颌下腺导管结石鉴别诊断1.舌下腺肿瘤；2.下颌下腺肿瘤；3.慢性硬化性下颌下腺炎(Kuttner瘤)；4.下颌下淋巴结炎；5.下颌下间隙感染治疗1.保守治疗：–适用于很小的涎石–维生素C，酸性食物等，促使唾液分泌，排出涎石2.切开取石术：–适用于能扪到、相当于下颌第二磨牙以前部位的涎石；下颌下腺功能可，腺体尚未纤维化；治疗1.下颌下腺摘除术：①涎石位于导管后部、涎门部②颌下腺反复感染、腺体萎缩2.其他治疗方法：①碎石机，利用体外震波粉碎结石2mm②激光碎石导管取石术缝线在涎石后方、导管深面穿过弯镊子于涎石深面固位3.下颌下腺摘除术适应证：①下颌下腺腺体内或导管后部涎石；②感染反复发作，腺体功能低下者；③腺体萎缩纤维化或继发慢性硬化性下颌下腺炎；④曾行涎石摘除术，下颌下腺功能测定，功能明显低下者。解剖及比邻关系：手术方法：容易出现的并发症：下颌下腺摘除术慢性下颌下腺炎五、流行性腮腺炎1.病因：病毒感染2.临床表现：传染途径及潜伏期；发病年龄及季节；传染期；临床症状及体征。3.并发症：睾丸炎(卵巢炎）；脑膜脑炎；耳聋；其他。3.诊断：根据病史，临床检查及实验室检查。4.治疗：休息，对症治疗为主。六、唾液腺特异性感染1.结核：主要是腮腺区淋巴结发生结核性感染，肿大破溃后累及腺实质2.放线菌病：是一种慢性化脓性肉芽肿性疾病，较少见；主要由以色列放线菌感染所致。3.结节病：是原因不明的多系统肉芽肿病，可能是一种免疫功能异常性疾病。Heerfordt综合征是结节病的一个特殊类型。表现为：发热，眼色素层炎，腮腺肿大及面神经麻痹。下颌下腺TB第二节唾液腺损伤和涎瘘涎瘘：–唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面病因：–损伤：颌面部裂伤–手术创伤–炎症：化脓性感染破坏腺体、导管–其他常见部位：腮腺临床表现腺体瘘：腺体区皮肤有小的点状瘘孔，其周围有瘢痕，瘘管的腺端通向一个或多个腺小叶的分泌管。从瘘孔经常有少量清亮唾液流出，常与进食有关。导管瘘：发生于腮腺导管段的涎瘘，根据导管断裂的情况，分为：–完全瘘：唾液全部经瘘口流向面部，2000ml/d瘘口周围皮肤潮红、糜烂、湿疹–不完全瘘：导管破裂，仍有部分唾液流入口腔诊断根据病史、临床表现及临床检查等。临床检查：1.了解损伤的部位及性质；2.了解腺体及导管的损伤情况：①完全裂开：自导管口插入细塑料管②不完全裂开：自导管口注入亚甲兰③腺体：腮腺导管造影；3.了解面神经的损伤情况。治疗腺体：阿托品、避免酸性食物–新鲜损伤创口的处理：直接加压包扎–陈旧创口：电凝固器烧灼瘘口，破坏上皮瘘道封闭术治疗导管：–新鲜导管断裂：导管端端吻合术–新鲜断裂口接近口腔：导管改道术–陈旧性导管损伤接近口腔：导管改道术–陈旧性导管损伤接近腺门：瘘道封闭术–完全导管瘘：导管再造术（口腔粘膜）–完全瘘伴疤痕组织：导管结扎术，使腺体萎缩–伴有腺体慢性炎症：腮腺切除术腮腺腺体瘘瘘道封闭术腮腺导管瘘端端吻合术腮腺导管改道术，将导管引入口腔第三节舍格伦综合征舍格伦综合征是一种自身免疫性疾病，其特征表现为外分泌腺的进行性破坏，导致粘膜及结膜干燥，并伴有各种自身免疫性病征。–原发性舍格伦综合征：病变限于外分泌腺本身–继发性舍格伦综合征：同时伴有其他自身免疫性疾病病因病理病因：属自身免疫性疾病。病理三个特点：–腺实