大面积脑梗塞护理查房

LOGO神经内科护理查房大面积脑梗塞LOGO目录一般病史化验报告检查报告图例病情进展及转归相关知识治疗护理问题总结Contents2LOGO病史曾明化男59岁神志不清6小时入院时呈浅昏迷状双侧瞳孔不等大，左2.5+,右3+T36.3℃HR100次/分R19次/分BP185/101mmHg25/101：45PM来我院就诊，门诊“大面积脑梗塞”收入我科。告病重医生初步诊断为：大面积脑梗塞急诊行头CT示“大面积脑梗塞”LOGO头CT示：•左侧大脑半球大面积脑梗塞LOGO辅助检查右额颞叶软化灶左额颞叶急性梗塞灶双肺感染ECG：左室肥大伴劳损白细胞：13.5中性粒细胞91.1淋巴细胞：0.5胸CT及ECG血象头MRLOGO痰培养1-3/115/1110/11找到革兰氏阳性球菌及阴杆少许阳杆2+,阴球+，脓细胞大于25阳球+，阴杆+，脓细胞LOGO体温趋势图体温趋势图35363738394025272931246810日期（号）体温（℃）体温LOGO血象趋势图01020302530610日期（号）白细胞（10^9/L白细胞嗜中性LOGO病情进展及转归28/1010AM急性呼衰行床边气管插管血氧饱和度82%面罩吸氧，告病危LOGO治疗LOGO诊疗计划脱水，护脑改善循环清除自由基营养支持营养心肌及对症抗炎LOGO1积极治疗原发病,迅速控制感染2脱水，护脑控制感染3维护重要脏器的功能治疗措施积极治疗原发病降低颅内压LOGO具体方案其他治疗营养支持护脑,改善循环抗凝抗炎脱水降压营养心肌及对症白蛋白,COAA,脂肪乳及鼻饲饮食脑蛋白及疏血通，拜阿司匹林舒普深，美罗培兰，泰能甘露醇，天晴甘安速尿LOGO+平喘+化痰肺功能恢复鼻导管给氧呼吸功能障碍LOGO护理LOGO护理•根据病情制定护理计划•及时准确有计划执行医嘱•严密观察病情变化•准确客观记录LOGO护理措施病情观察心理护理特殊监测的护理安全护理控制感染及预防感染时的护理气管插管的护理各种管道的护理LOGO•（一）病情观察•1.体温(高热的护理)•2.脉搏•3.呼吸•4.血压•5.心电监测•6.意识•7.尿LOGO•（二）心理护理•（三）特殊监测的护理•（四）安全护理•（五）气管插管的护理（六）各种引流管的护理（七）控制感染LOGO•1正确的体位放置--半卧位•2插管固定要牢固更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲•3合理用氧---根据SPO２的指标，随时调整氧流量•4保持呼吸道有效湿化•5保证有效痰液引流。一吸、二拍、三吸。•6控制医源性感染LOGO人工鼻的应用基本物理原理患者呼气时，相当于体温和饱和湿度的气体进入人工鼻的内侧面凝结，同时释放以蒸汽状态保存的热量；吸气时，外部干燥的气体进入人工鼻，在其内得到湿化和温热，然后进入肺内，如此往复循环，不断利用呼气中的热度和湿度来温热和湿化吸入的气体人工鼻的优点：①应用方便，无须特殊技术；②可避免湿化过度及不足的情况；③不会输入温度过高的气体，避免气道烫伤危险；④有滤过细菌作用，减少肺部感染机会；⑤死腔量少，不会增加无效通气。LOGO护理诊断•一清理呼吸道无效：与肺部感染痰液粘稠有关•1保持病房安静，整洁，舒适，保持室内空气新鲜，洁净，注意通风，以充分发挥呼吸道的自然防御功能。•2给予鼻饲流质饮食，多饮水，足够的水分可保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏腊的修复，利于痰液的排出•3取平卧位，抬高床头15-30度，头偏向一侧防止误吸。•4给予雾化吸入及化痰药物治疗，稀释痰液以利痰液排出。LOGO•5必要时给予负压吸痰，每次吸引时间少于15秒，动作要迅速，轻柔，将不适感降至最低，在吸痰前，中，后适当提高吸入氧浓度，避免吸痰引起低氧血症，严格无菌操作，避免交叉感染.LOGO护理诊断•二意识障碍:与脑梗塞所致大脑功能受损有关.•1取平卧头侧位或侧卧位，开放气道，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠，窒息，误吸。•2给予鼻饲流质饮食，保证足够的营养供给，喂食前后抬高床头防止食物反流。•3日常生活护理•4密切观察生命体征及意识瞳孔的变化，观察有无恶心，呕吐及呕吐物的性状与量，准确记录出入水量，预防消化道出血和脑疝发生。LOGO护理诊断•三发热：与肺部感染有关•1密切观察体温的变化•2给予头部冰敷及大动脉冰敷，洒精擦浴，必要时使用退热栓，遵医嘱定明使用抗生素。•3及时更换衣物，保持皮肤清洁，注意病房的空气消毒及开窗通风换气•4给予鼻饲注入温开水及营养支持治疗。LOGO护理诊断•四潜在病发症：脑疝•1评估有无脑疝的先兆表现：严密观察病人有无剧烈头痛，喷射性呕吐，躁动不安，血压升高，脉搏减慢，呼吸不规则，一侧瞳孔散大，意识障碍加重等脑疝的先兆，一旦出现，应立即报告医生。•2配合抢救：保持呼吸道通畅，清除分泌物，遵医嘱给予快速脱水，备好抢救药物及呼吸机等LOGO为什么会出现呼吸心跳停止呢？LOGO不慌！让我再想想，行吗？LOGO还是大家家一起来分析一下吧！是脑疝形成导致呼吸衰竭？或是呼吸道阻塞引起？还是急性心肌梗塞？……分析判断LOGO1.病情观察要及时2.呼吸机治疗要及时3.疾病初期抗生素的覆盖要广4.营养支持要加强5.护理要精细LOGOThankYou!涂丽