医疗质量管理

医院质量管理医疗服务质量概念示意图医疗服务质量非特异性医疗服务医疗质量特异性医疗服务生活设备诊断环境后勤保障供应社会服务治疗辅助诊疗药剂病历科研工作保健工作教学工作扩展工作质量护理质量诊断质量治疗质量服务质量人文关怀目前质量存在问题政府投入严重不足以副养医以药补医加强管理鼓励创收收入归己自行支配过度追求经济收益医院公益性质淡化1.政策导向问题2.医护人员认识问题领导重视程度不够质量管理制度缺欠医护人员认识不足科室忙于业务工作质量自查不够认真医院检查流于形式医疗质量难以提高3.医院领导的问题医院需要生存发展经济效益作为重点实行科室经济承包淡化医疗质量管理4.质量管理问题组织机构不够健全监督机构不够完善信息系统软件欠缺质量检查简单重复出现问题处理不严奖金挂钩不甚紧密5.医疗质量本身的问题涉及方面较为广泛影响质量因素较多质量控制较为复杂标准制定难度较大检查细则细化困难评价标准不好统一质量检查费时费力质量管理浮于表面6.卫生主管部门的问题主管部门监管不力缺乏统一规范标准考核目标过于简单督促检查力度不够质量管理原则与理念质量重点、顾客第一领导亲抓、全员参与全程管理、突出过程量化管理、系统控制持续改进、不断提高医院质量管理任务建立质量管理组织制定质量管理方案强化质量管理教育健全各项规章制度完善质量保证体系建立质量信息系统开展质量监测评价管理核心、管理体系、管理组织规章制度、操作规范、常规标准常抓基础、环节重点、总结终末追溯制度、监督机制、评价标准优质安全、服务周到、持续改进分配制度、挂钩质量、重点倾斜医疗质量管理总体要求医疗质量管理要素医疗质量管理健立质量管理体系，组织健全(二级)制定医疗工作制度，监督协调实行目标责任制度，责任明析制定科学考核细则，内容明确(诊疗标准)建立可行考核程序，考核人员设有监督约束机制，法人工程预案流程全面合理，优化重组强化质量安全教育，全员普及质量奖金紧密挂钩，奖惩得当建立质量信息系统，持续改进(HIS)医疗质量管理要素检查流程合理顺畅，优化重组制定科学考核细则，内容明确(诊疗标准)选拔正直考核人员，相对固定质量奖金紧密挂钩，奖惩得当质量考核具体操作按照程序注重过程、认真检查查找问题充分推敲、力求准确检查指导互相交流、依据充分定期总结通报结果、及时客观医疗质量管理要素医疗质量管理的实施内容策划组织机构、计划制定人员培训、流程管理信息管理、绩效评估全员参与宣传发动、树立典型职责明晰、分工合作定期监测、及时整改质量评估、施行奖惩医疗质量管理医院领导高度重视，纳入日程(定期研究)健立质量管理体系，组织健全(二级)完善质量管理制度，监督执行实行目标责任制度，责任明析建立管理协调机制，部门协调建立可行追朔制度，查找原因设有监督约束机制，法人工程强化质量安全教育，全员普及建立质量信息系统，总结提高(HIS)组织架构与管理制度质量管理组织架构一级二级院长(副院长)质量控制办医务处护理部科教科外科系统医技系统内科系统临床科室管理小组医技科室管理小组门急诊管理小组部门主任科室主任科护长士科室主任感控科质量控制标准(一)医院质量标准项目1.医疗质量标准(终未质量）2.工作质量标准(环节质量)诊断、治疗、护理、医技药剂、卫生、教学、科研后勤、服务、经济、组织3.基础质量标准（要素质量）(二)医院质量标准分类1.质量控制标准(SQC)绝对控制:器械物品消毒药品质量标准生化检验质控不符合不能用警戒控制:超出控制界限立即采取措施2.质量评价标准（工作效率）3.质量判定标准（医疗效果）4.措施实施质量标准(SQP)职责条例、规章制度技术常规、操作常规5.质量目标(QT)方针目标、保证质量全面质量管理医院各个方面质量全部过程建立管理组织健全管理制度制定检查方案规范控制流程贯彻实施反馈要求全员参与全面质量管理工作流程图院感控制质量诊疗标准落实核心制度落实医技质量检查医保工作检查各种病历检查临床路径检查科室经济效益科室工作数量科室质量考评科室服务考评科室业务开展医疗质量分析护理质量分析季度工作数量季度经济效益季度服务质量季度院感分析院务工作总结医疗工作总结职能科室总结总务财务总结医保工作总结月质量奖惩通报护理工作总结质控办组织有关部门医疗质量管委员会质量控制办公室:医务,护理,院感,总务,信息,经管办月质量会:领导,质控,医疗护理,院感总务,经管,信息等年度质量总结参加人员同季度分析会季度质量会议:全院领导职能科室,科主任,护士长等临床路径管理科室医护质量落实人员培训科室服务质量终末质量分析医疗质量分析医德医风检查制度职责检查依法执业检查医疗运行情况医疗纠纷处理核心制度落实临床路径管理临床流程优化保障供应情况经济运行情况工作总结情况通报计算机管理系统医院各科质量小组信息科统计室医务科科教科院办公室总务财务季度质量分析通报党政联席会议护理质量检查科室管理考评医德医风总结党委办人事科科室经济分析运行质量分析教学科研检查员工培训计划协调工作情况持续改进全程质量管理制定方案、组织实施核心制度、关键环节重点部门、重要岗位全员质量、安全教育操作规范、三基达标评价反馈、持续改进全程质量管理提高认识、建立组织制定方案、组织实施核心制度、关键环节重点部门、重要岗位全员质量、安全教育三基三严、考核达标操作规范、诊疗常规评价反馈、持续改进科室质量管理突出质量管理强化质量意识增强服务理念狠抓规章制度施行目标管理明确学科建设注重人才梯队医疗质量管理三个环节1.基础质量人员、技术、物质、制度、时间编制规模、人员结构、卫生法规医疗设备、医德医风、地理位置环境建筑、信息建设、服务意识质量管理、卫生管理、行政管理2.环节质量医疗环节质量、护理环节质量医疗过程关键环节核心制度、关键环节诊断符合、治疗结果手术指症、术式选择医患沟通、知情同意医疗缺陷、风险防范重要部位、重点人物部门衔接、流程顺畅三级查房、加强会诊全员质量、安全教育操作规范、三基达标护理环节质量执行医嘱:认真查对、执行及时准确转抄医嘱:精力集中、严防差错事故交班接班:重点、简练、准确—重点到床头分级护理:严肃、认真、到位—重点在一级观察病人:全面、细致、周到—严防并发症抢救工作:组织严密、分工明确、流程合理药械齐全、技术熟练、医护协同三查八对:专心自治、不受干扰、认真查对护理文书:按规填写、文字简练、通俗易懂记录整齐、严禁涂改、术语准确差错报告:严肃认真、不询私情、报告真实护理环节质量无菌技术严格树立无菌观念执行消毒隔离制度有菌无菌区分存放杜绝护理交叉感染操作常规了解目的抓住重点熟练掌握操作规范3.终末质量（出院病历质量、医疗指标质量）病床使用、平均住院、住院死亡确诊时间、诊断符合、治疗结果并发症状、院内感染、费用高低综合服务、出院回访、延续服务三个质量的运行过程反馈初始过程职能部门进行全面监督检查质量管理组织总结评价奖惩有关业务部门认真进行整改职能部门组织业务部门实施终未质量管理质量管理医疗质量管理的实施内容策划组织机构、计划制定人员培训、流程管理信息管理、绩效评估全员参与宣传发动、树立典型职责明晰、分工合作定期监测、及时整改质量评估、施行奖惩(二)质量管理主要基础工作制度化管理标准化要求程序化运行人员与设备时间与信息某医院在职员工基础学历统计本科专科中专高中以下人数比例（%）人数比例（%）人数比例（%）人数占全院比例（%）临床17215.3332.93242.13847.47医技282.5312.76544.813912.36护理00100.8920017.816014.2行政80.71100.89232.0414913.24合计20818.5847.530126.7653247.29在职总数：1125人※中专以下学历从事临床、医技人数占其总人数的53.3%某三级医院在职员工基础学历统计本科专科中专高中以下人数比例（%）人数比例（%）人数比例（%）人数比例（%）临床31317255.03310.5247.78426.8医技2522811.13112.35421.413955.2合计56520035.46411.37813.822339.5总人数注:在临床医和技科室中，中专和高中以下学历占总人数52.3%从上表不难看出基础质量、不容忽视结构调整、势在必行人才培养、迫在眉睫增加编制、严格把关基础教育、任重道远4.医疗质量控制点病历书写、手术质量会诊制度、三级查访急诊抢救、重症监护基本操作、消毒隔离三查七对、事故防范处理内部“衔接”部位医疗与护理门诊与住院急诊与临床临床与医技临床与治疗外科与麻醉麻醉与辅检医疗与后勤临床工作的关键环节诊断质量、治疗质量手术质量、服务质量医患沟通、知情同意保护隐私、服务质量管理制度、工作效率医疗缺陷、风险防范5.医疗质量评价方法单一病例评价统计评价方法综合指数评价质量控制图表病种质量控制控制医疗缺欠选择病种、制定标准实施控制、考评方法诊断、治疗、病历、抢救手术、护理、感染、其它以病历记录作为资料按治疗过程进行判断1.危重症抢救成功率≧80﹪2.疑难病症好转率≧90﹪3.无菌手术切口甲级愈率≧97﹪4.无菌手术切口感染率≦0.5﹪5.麻醉死亡率≦0.02﹪6.尸捡率≧15﹪7.医院感染率≦10﹪8.医院感染漏报率≦10﹪9.临床检验室间质评全年平均及格(vis≦120)10.血液室间质评全年平均及格(di≦2)11.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上12.细菌室间质评鉴定正确率≧80%13.副主任医师以上出普通门诊人数占全院医师人数比例≧60%14.内急会疹到位时间≦10分钟15.急诊留观时间≦48小时16.急救物品完好率100%17.甲级病历率≧90%18.处方合格率≧95%19.开展成分输血比例≧85%20.全血和成分输血适应证合格率≧90%指标具体要求21.服务窗口等候时间≦10分钟22.大型设备自报告到出结果时间≦48小时23.其它设备出结果时间≦30分钟24.术中冰冻切片出结果时间≦30分钟25.均住院日≦16天26.择期手术患者术前平均住院日≦3天27.床位使用率≧90%28.药品收入占总收入比例≦45%29.基础护理合格率≧90%30.危重患者护理合格率≧90%31.医疗器械消毒灭菌合格率≧100%32.病房床位与病房护士比例1:0.433.职工对领导和管理结构满意度≧80%34.患者医师与护理人员对：检验、影像、药学和后勤满意度≧90%35.社会对医疗服务满意度≧90%3.医院常用质量控制图质量因素分析图：因果图、排列图质量控制图1.计量指标控制图(正态分布)单值控制图极差控制图平均数控制图积累和控制图尤登氏控制图标准化控制图▲中位数控制图2.计数指标控制图(二项、泊松分布)率控制图因果图（鱼刺图）领导制度人员设备设施环境医疗质量管理能力业务水平合理分工事业心强制度健全执行认真检查及时处理得当人员素质技术水平继续教育进修学习设备齐全运转正常操做合理报告准确及时符合设计要求标识明确流程顺畅布局合理人性化服务美化绿化肃静温馨清洁舒适患者配合其他因素质量控制图ＵＣＬ(上控制线)ＵＷＬ(上警告线)ＣＬ(中心线)ＵＷＬ(下警告线)ＵＣＬ(下控制线)质量特性数据四、医疗质量管理措施院长挂帅、分工明确部门指导、密切协作检查考核、评价监督主任负责、责任追究（一）院级质量管理计划周密、标准科学组织实施、互相检查查找问题、反馈准确处理得当、持续改进（二）科级质量管理核心制度、关键环节重点部门、重要岗位全员质量、安全教育操作规范、三基达标（三）医疗技术管理功能任务与业务水平相适应科目技术要符合国家的规定专业人员支持系统安全有效医疗技术准入建立应用监督评价制度完善医疗技术损害预案建立技术风险预警机制技术项目的开展技术力量、设备、设施符合规范……确保安全新技术项目开展质量安全、疗效、费用追踪价评……建档备查主要专业部门质量管理医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业主要专业部门质量管理与持续改进1.非手术科室质量管理与持续改进落实核心制度保证医疗安全住院诊疗计划符合规范要求诊断及时准确规范临床用药运行病历监管提高诊疗质量高难有创操作按照手术管理积极创造条件开展病种管理2.