脑血管疾病病人护理

第6节脑血管疾病病人护理cerebrovasculardiseasenursing（CVD）概述脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。发病率高：120-180/10万致残率高：75%死亡率高：100万/年给家庭和社会带来沉重负担脑血管疾病的分类按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。按性质出血性缺血性蛛网膜下腔出血脑出血TIA脑梗死脑血栓形成脑栓塞复习脑血液循环脑血液供应复习脑血液循环脑底动脉环复习脑血液循环颈内动脉：椎－基底动脉眼动脉后交通动脉脉络膜前交通动脉大脑前动脉大脑中动脉供应大脑半球的前3/5血液供应大脑半球的后2/5血液小脑和脑干大脑后动脉小脑后下动脉小脑前下动脉小脑上动脉脑桥支、内听动脉大脑血管结构特点脑动脉：内膜层厚，有较发达的弹力膜，中层和外层壁较薄，没有弹力膜，脑动脉几乎没有搏动，这样可避免因血管波动影响脑功能。脑静脉：腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行；静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢。特点：1、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞。2、因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，又容易导致脑出血。脑的血流及其调节正常脑血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底动脉4/5流入颈内动脉脑的平均重量1400g占体重的2～3％，脑血流量占全身15～20％。脑血流量的调节平均动脉压60～160mmHg可自动调节脑血管疾病的危险因素可干预高血压糖尿病心脏病TIA或脑卒中病史其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等不可干预年龄性别种族遗传因素短暂性脑缺血发作transientischemicattack,TIATIA概述概念：颈动脉系统或椎－基底动脉系统短暂但反复发作的供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。一般每次发作持续数分钟至数小时，24小时内完全恢复。短暂性脑缺血发作好发于50～70岁，男性多于女性。TIA患病率为180/10万。TIA病因和发病机制微栓子学说脑血管的狭窄、痉挛或受压血液动力学因素血液成分改变主要病因为动脉硬化TIA临床表现TIA基本临床特征发作性短暂性，症状24小时内完全缓解；可逆性，症状可完全恢复，一般不留神经功能缺损反复性，每次发作出现的局灶症状符合一定的血管供应区年龄多在50岁以上TIA临床表现颈内动脉系统：病灶对侧单肢无力或不完全性瘫痪，对侧感觉障碍.眼动脉缺血:短暂的单眼失明优势半球缺血:可有失语椎－基底动脉系统：以眩晕为常见症状一般不伴耳鸣特征性的症状：跌倒发作短暂性全面遗忘症治疗病因治疗药物治疗：抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶抗凝药物：肝素钙通道阻滞剂：血管扩张剂外科治疗护理诊断及措施知识缺乏1．疾病知识指导：积极治疗原发病释疾病知识，帮助病人消除的恐惧心理。生活规律，根据身体情况适当参加体育锻炼。戒烟少饮酒，定期门诊复查。应避免各种引起循环血量减少、血液浓缩的因素，如大量呕吐、腹泻、高热、大汗等，以防诱发脑血栓形成。2．饮食指导：给予低脂、低胆固醇、低盐饮食，忌刺激性及辛辣食物，避免暴饮暴食3．用药指导：在抗凝药物治疗期间，应密切观察有无出血倾向，及时测定出凝血时间及凝血酶原时间，一旦出现情况及时给予相应的处理。坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药，有受伤的危险潜在并发症：完全性脑卒中脑梗死cerebralinfarction,CI概述是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血性坏死或脑软化。在脑血管疾病中最常见，占60~90%。临床最常见的类型：脑血栓形成脑栓塞脑血栓形成cerebralthrombosis,CT概念指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄或闭塞，在此基础上形成血栓，引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。病因脑动脉粥样硬化，高血压常与动脉硬化并存颈动脉脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称血栓-栓塞其次为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多症、弥漫性血管内凝血的早期等发病机制血栓形成机制动脉粥样硬化动脉内膜炎血管内皮损伤血小板黏附白色血栓TXA2、5-HT、PAF红色血栓管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止发病机制脑梗死形成机制脑血流障碍神经细胞缺血性损害能量代谢障碍和酸中毒、自由基损伤、缺血性脑水肿等发病机制临床表现好发于中年以后，多见于50－60岁以上的病人起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，1-3天达高峰先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）约25%人有TIA发作史多数病人无意识障碍及生命体征的改变临床表现颈内动脉系统脑梗死病灶对侧偏瘫偏盲偏身感觉障碍失语、失认等临床表现椎-基底动脉系统眩晕、呕吐、共济失调交叉性瘫痪等。实验室和其他检查脑脊液CT和MRI脑CT扫描：在24～48小时后可见低密度梗死灶；MRI：可在数小时内检出脑梗死病灶。实验室和其他检查诊断要点年龄、病史发病情况：在安静休息的情况下起病症状、体征CT、脑血管造影等治疗要点一、防止血栓进展及溶栓治疗1.抗血小板聚集小剂量阿司匹林、抵克力得、潘生丁等2.抗凝—防止凝血酶原变为凝血酶肝素：50-100mg静点，3天左右，用于进展性卒中，有出血倾向者禁用，随时观察凝血酶原时间和凝血时间速避凝、法安明、立迈青等3.降纤—使纤维蛋白原降解而清除蝮蛇抗栓酶、降纤酶、克栓酶、普恩复等4.溶栓—促进纤溶系统活性关键治疗要点一、防止血栓进展及溶栓治疗4、溶栓适应症：年龄小于70岁无意识障碍CT排除出血且无低密度病灶血压低于200/120mmHg近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史非出血体质溶栓时间窗：6小时内常用制剂：尿激酶、东菱克栓酶、链激酶等用法：50-150万单位冲击治疗，监测凝血相治疗要点二、增加局部脑血流，改善微循环1.调整血压、扩容：使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗塞。扩容制剂有低分子右旋糖苷、代血浆、甘露醇、白蛋白等。2.扩张血管：急性期不宜使用血管扩张剂原因:1）引起颅内出血2）加重脑水肿使颅内压增高3）易导致出血性梗塞4）使血压下降故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用治疗要点二、增加局部脑血流，改善微循环3.血液稀释：可降低血液黏度，改善血流速度4.降低血液黏度：1）血液稀释2）抗血小板聚集3）降低红细胞聚集性：低右、潘生丁等4）增加红细胞的变形能力：ATP、Co-A5)降低血浆黏度治疗要点三、保护脑组织1.抗自由基：V-E、V-C、甘露醇、激素等2.抑制脑代谢—急性期时应降低脑代谢，减少脑细胞耗氧量，使缺血区血流量增加3.钙离子拮抗剂：西比灵、尼莫地平等4.亚低温5.胰岛素维持血糖正常低限水平四、控制脑水肿，降低颅内压甘露醇、白蛋白、激素、利尿剂、甘油盐水治疗要点五、改善脑代谢用于脑梗塞水肿高潮期消退后B族维生素、胞二磷胆碱、脑活素、高压氧、能量合剂等六、血疗自血光量子疗法、氦-氖激光血管内照射七、中医中药八、防止并发症治疗要点恢复期治疗目的促进神经功能恢复措施：功能锻炼、理疗、体疗、针灸等主要护理诊断躯体移动障碍:与脑血管闭塞，脑组织缺血、缺氧使锥体束受损导致肢体瘫痪有关自理能力缺陷综合征:与肢体瘫痪，肢体活动能力丧失有关有废用综合征的危险:与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼有关护理措施防止脑部血流量减少急性期病人绝对卧床休息，取平卧位，避免搬动，以使有较多血液供给脑组织头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢而使脑血流量减少监测血压，使血压维持在略高于病前水平，以免血压过低而导致脑灌注量减少，使病情恶化。若血压过高或过低应及时通知医师并配合处理护理措施饮食护理低盐低脂饮食，如有吞咽困难、呛咳者，可予糊状流质或半流质小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲。心理护理关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自尊克服急躁和悲观情绪，避免过度依赖增强病人自我照顾能力和信心护理措施用药护理1、低分子右旋糖酐应用时，可出现发热、荨麻疹等过敏反应，应注意观察，必要时须做过敏试验；2、服用阿司匹林后注意有无黑便3、使用抗凝剂和溶栓剂：有无全身皮肤粘膜出血，并定时测出凝血时间，还需备维生素K、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂等，以便于出血并发症的处理。4、甘露醇：溶解、速度应快，30min内输完护理措施促进瘫痪肢体功能的恢复1、瘫痪肢体关节按摩和被动运动2、起坐锻炼：抬头－仰卧起坐－床边坐位,双腿下垂－稳坐30～60分－站立3、步行锻炼扶助站立－稳站15～30分不疲劳－迈步训练4、增进日常生活自理能力鼓励病人做力所能及的事情患肢肌力改善后，训练手的功能经顽强训练，1～3年内肢体功能可基本恢复。护理措施安全护理防止窒息防止跌伤防止烫伤保健指导告知病人及家属应积极治疗原发病生活有规律，平时保持适量体力活动，促进心血管功能，改善脑血液循环老年人防体位性低血压致脑血栓形成病人及家属学会康复功能训练的基本方法定期到医院复查脑栓塞cerebralembolism概述指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组缺血坏死及脑功能障碍。起病急，在活动中起病局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种栓子来源：心源性、非心源性、来源不明病理与病理生理多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉，病理上与脑血栓形成基本相同。病理生理栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解。临床表现发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管病中最快的多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进展可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍神经系统定位体征原发病的症状和体征易发生梗塞后出血辅助检查头部CT有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞心电图可见心律失常、心肌梗塞等拍胸片脑血管造影治疗及预后治疗：包括针对脑部病变的治疗及引起栓塞的原发病的治疗。脑部病变的治疗与血栓形成相似。主要目的为改善脑循环，减少梗塞范围。排除出血性梗塞后可用抗凝治疗预后：死亡率为5－15%，存活者50－60%可复发。预防：防治各种原发病。脑出血intracerebralhemorrhage，ICH概述是指原发性非外伤性脑实质内出血好发于50－70岁的中老年人脑出血的患病率为112/10万，年发病率为81/10万，高致死率和高致残率，死亡的主要原因：脑水肿颅内压增高脑疝形成病因高血压和动脉粥样硬化：最常见颅内动脉瘤脑动静脉畸形其他：脑动脉炎、血液病等高血压脑微动脉瘤脑小动脉痉挛破裂、出血远端脑组织缺氧坏死出血、水肿易出血因素脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤发病机制临床表现高血压病史多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征临床表现壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧三偏：出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲出血灶在优势半球，可伴有失语临床表现丘脑出血（内囊内侧型出血）占脑出血15-24%向外压迫内囊---三偏症状向内破入脑室---高热、昏迷、瞳孔改变向下扩展---损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。临床表现脑桥出血小量出血：交叉性瘫痪、凝视瘫肢大量出血常破入第四脑室昏迷死亡临床表现小脑出血枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。临床表现脑室出血原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5cm内出血破入脑室者。▲原发性脑室出血：占脑出血的3％～5％。轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（＋），酷似蛛网膜下腔出血；重型：全部脑室均