儿童早期心理行为发育进程、评估与发展促进

第六节儿童心理行为发育进程、评估与早期发展促进山东省妇产医院儿童保健中心何守森心理行为保健是儿童保健的重要组成部分。要做好心理行为保健，必须了解儿童心理行为的发育规律和进程，掌握儿童心理行为发育评估的方法，学会识别儿童心理行为发育偏离或异常。在此基础上开展儿童心理行为发育的促进和干预。一．儿童神经心理发育规律与进程小儿神经心理行为发育经历一个由低级到高级、由幼稚到成熟，连续性和阶段性相统一的发展过程。在儿童早期，这一过程不仅在量上呈现着高速发展状态，而且出现巨大而深刻的质的变化。4（一）小儿中枢神经的生长与发育大脑：出生：平均约370克（成人脑的1/4）6月：约700克（成人的1/2）1岁：约900克（成人的3/5）4-6Y：已接近成人（1250克）小脑：生后6个月生长达高峰；6岁时才达到成年人水平。脑干：出生时中脑、桥脑、延髓已具备功能。脊髓：出生时形态已较完善，先天反射继续存在一定时间；在此基础上，逐渐产生一些后天条件反射。RethinkingtheBrain,FamiliesandWorkInstitute,RimaShore,1997.出生时6岁14岁Huttenlocher’s突触生成和发育的模型突触快速增殖过度生长选择性修剪神经突触网络的形成、重塑主要发生在儿童早期（二）视、听感、知觉的发育与评价出生时：视觉：正电子断层扫描技术观察到，出生时婴儿脑干和感觉皮层呈最初活动状态；听觉：3天左右耳道羊水吸收,听力良好；生后3天50～90dB的声音可以引起呼吸改变。1个月：视觉：开始出现头眼协调，可跟视近距离缓慢移动的红色较大的物体过中线。听觉：惊吓反射、听睑反射明显[听性反射观察]。2-3个月：视觉：此时视觉皮层突触形成达到高峰。视力0.01-0.02；水平跟视物体达180º，出现防御性瞬目反射。听觉：3个月时出现头耳协调，头开始转向声源[听性反射观察]。4-5个月：视网膜黄斑中心凹开始出现；孩子才刚刚看准东西，认清自己妈妈的面孔，能够辨别生人和熟人。听觉：头耳协调稳定。6～7个月：视觉：视力0.06；能改变体位协调视觉，开始能分辨生人垂直追随物体90º；手眼协调开始出现；喜鲜亮颜色，特别是红色。视纹鼓可引起[视动性眼震]。听觉：对母亲的声音有清楚的反应[行为反应测听法]。8个月：视觉：黄斑中心完善；视力0.1；开始辨别物体的大小、形状和移动速度；垂直追随物体90º；[6个月婴儿看卡尼氏方块时,脑电图没有任何相关信号发生，8个月时脑电图与视觉形成相关的γ波震荡。大脑皮层的各个脑区开始配合形成视觉分析复杂的图象]。听觉：能区别语言的意义。１岁：视觉：角膜已经达成人大小（12mm)；视力达0.2±；不完全辐辏反射出现；会指鼻子；能较好辨别场景深度，可捡细棉线；可区分简单几何图形。[选择性观看]听觉：开始学样发音；听懂自己的名字[行为反应测听法]。1岁半：视觉：辐辏反射良好；可视3m远小玩具；开始区别形状，对图片感性趣。听觉：寻找不同高度的声源[行为反应测听法]。2岁：视力0.5，能区别垂直线和横线。[点状视力表]2岁：视觉：视力0.5，能区别垂直线和横线；[点状视力表]。听觉：可精确区分不同声音；听懂简单吩咐[行为反应测听法]。３岁：视觉：视力0.6，能稳定凝视；可区别斜线、垂直线与水平线；视深度觉充分发育，具备真正的立体视觉，能够临摹几何图形；能认识3种颜色；[条栅视力卡，图形视力表]。听觉：听觉发育基本完善。能回答出冷、饿的等简单生活问题；会说简单的反义词。视听觉筛查用具[条栅视力卡]儿童视觉融合与立体视觉双眼单视功能：双眼感受—中枢—完整立体单一物象。完成双眼单视包括以下几个过程：同时视运动性融合感觉性融合立体视和深度感。1.同时视：两眼视觉正常、两眼物象的同时感知。正常视觉融合2.运动性融合：大脑调节下的共轭辐辏反射等精细协调运动。3.感觉性融合：双眼视野交叠约60°形成视觉融合斜视或两眼感觉的物象大小相差5%便不能融合，会形成复视或竞争性抑制。4.立体知觉（深度视觉）是建立在两眼同时知觉和视觉融合基础上的一种较为独立的高级功能，是中枢综合分析的结果。视觉融合、立体知觉等双眼单视等高级功能是在4-5个月左右开始，在4岁前基本完成（有的可延迟到7岁）。立体感（空间距离感）4-5岁视觉：视力0.8-1.0；能稳定凝视，可区别斜线、垂直线与水平线；可认识３－５种颜色；视深度觉充分发育，开始真正的立体视觉。听觉：听觉发育已经完善。6岁视觉：视力1.2；可认识6种颜色；开始发育速度觉等。听觉：听觉发育完善。３岁：视力达到0.6，能稳定凝视；能认识3种颜色[点状视力表，条栅视力卡，图形视力表]5岁：视力达到1.0,视觉发育比较成熟。[标准视力表]（三）认知能力发展智力过程：感觉、知觉、注意、记忆的基础上，形成思维（语言）、推理、判断、想象，应对环境、解决问题。智力发展阶段：皮亚杰的儿童认知发展理论感知运动阶段（0～2岁）；前运算阶段（2～7岁）；具体运算阶段（7～11岁）；形式运算阶段（12岁～成人）。0-3岁儿童认知发展阶段与进程出生时：已经具有很好的触觉和本体觉；较好的听觉和模糊的视觉。小儿早期在直观感觉基础上，从模糊的、分别地对事物特性的感觉,转化成综合的印象即知觉。1岁以前（前语言期）：儿童的认知主要是感觉运动型的。小儿早期的认知不仅来源于感觉，也来源于动作，儿童在语言发展起来（1岁）之前，主要通过肢体动作和外界接触与沟通，即所谓的“用手去说”，“用行动探索”。（反射练习期-有目的的动作形成期-手段与目的分化期）1岁多-2岁：感知运动期的第六个分阶段（智慧综合期）。儿童认知上两大里程碑：主体与客体的的分化（客体永存，obieetpermanent）的完成（约1岁左右）；因果关系、联系的形成，出现因果关系认知的萌芽。3岁左右：进入前运算时期（2-7岁）的第一个分阶段（早期阶段）。儿童认知有了质的飞跃。感知运动阶段儿童只能对当前感知到的事物施以动作进行思维。进入象征期，儿童已出现象征性（信号）功能。运用象征性符号进行思维。随年龄的增长，在感觉运动良好组合的基础上，开始阅读、写字和较为抽象的系统思维。人类大脑发育与智力发展的关键期神经运动感觉整合：4~12月视觉与空间感的关键期：0~3岁语言的关键期：0~4岁智力的50%在4岁前完成。儿童神经运动发育进程神经、运动、感觉整合关键期：6~12月翻身、爬行和站立对儿童通过视、听、平衡、本体感觉与运动的整合，是感觉统合功能形成的重要时期。语言与智力发展的关键期在鸣禽类：白冠雀在5-30日龄时，只要听到双亲的鸣叫就会学会这种鸣叫；如错过这个时期，则再也学不会白冠雀特有的叫声了。将幼小的灰雀置于金丝雀的孵育下，其叫声和金丝雀完全相同，而对灰雀的叫声不予理睬。儿童听力与语言发展的关键期在0-3岁，这时儿童学习口语最快、最巩固，容易获得口头言语的能力。错过这一时期，则很难形成语言。由于小儿的语言感觉区比语言运动区发育要早6个月，所以和婴儿的语言交流要尽早进行。典型社会剥夺的事件印度狼孩，约四、五岁时被从狼窝带回，虽经多年的训练，直到十五、六岁死去时仍没有学会说话，智力仅相当于4、5岁的儿童。辽宁省“猪孩”事件。于1983年被发现，完全是猪的行为：扒土做窝、树干上蹭痒、猪一样的哼哼唧唧、甩头啃草、随地便溺。经中国医科大学李鸣杲教授和鞍山市心理测量科学研究所主持进行了长达十几年的精心教育和培养，虽然生活能力得到发展，智商从39上升到64，但智力得不到彻底逆转，其语言、算术和推断能力很低，终生是智残人。（四）情绪（情感）、人格发展情绪发展：婴儿出生后：就有满足、痛苦、愤怒、恐惧等基本情绪。杏仁核情绪记忆远早于认知记忆。婴儿期：6-7个月左右，好奇、快乐、悲伤、惊讶次级情绪逐渐形成。1岁左右：尴尬、内疚、嫉妒、骄傲等复杂情绪开始形成。情感发展：情感是后天的，是在人与人相互作用中具有价值取向的特有情绪体验。情绪、情感是人格发展核心内容。其中6-18个月是依恋形成的关键期。依恋是儿童最早出现的、强烈的人际情感纽带，对一生的心理健康有着深远的影响。28早期家庭养育与儿童依恋的形成在生命的第一年，与主要的养护者形成依恋关系。安全型依恋：儿童有较强的归属感，把依恋对象作为探索环境的安全基地，鼓励和支撑儿童的探索活动。但少部分儿童形成非安全型的依恋。非安全型的依恋人际关系往往是抗拒型、回避型或混乱型。影响儿童早期依恋的因素是什么？抚养质量是决定婴儿所产生的依恋是否安全的关键因素。依恋的类型与养育者的关爱、回应、情感、互动有直接的关系。如果照料者敏感地回应婴儿的需求，为婴儿提供适宜情感支持、关爱，婴儿的情感体验是愉快的、安全的，那么就有利于形成安全型依恋。相反，如果对孩子过于冷淡，缺乏回应；或十分刻板或缺乏耐心、常常呵斥甚至惩罚、虐待孩子；或者过于热心、喋喋不休，给与儿童过多的刺激，都会造成婴儿的紧张、不适，容易形成非安全的依恋。心理分析理论认为，内在冲突是人格形成的核心动力。埃里克森认为，从出生到成年的人格发展都要经历5个阶段。人格发展从出生到成人所经历的每个阶段都有相应的内在冲突，前一个阶段的冲突必须得到解决，才能进入下一个阶段。30年龄阶段特征0～1.5信任-不信任生理需要得到及时满足产生信任感，否则产生不信任感和不安全感。信任感是健康人格的基石。1.5～3自主-疑惑饮食、大小便有一定的自理能力，能听懂一些语言，开始具有自我意识和自主性，如限制、批评过多，会产生无能感、怀疑感。4～5主动-愧疚有强烈的好奇心，主动用言语行动探索和扩展环境，进入别人空间；鼓励会形成自尊、价值感，家长经常否定孩子的努力或包办过多，会产生愧疚感。6～11勤奋-自卑学习和社交上经过勤奋获得成就感，得到表扬会越来越勤奋，如果遭到失败和批评，容易形成自卑感。12~17同一性--儿童体格变化、认知能力和社会要求都在发展，对角色混乱自居（认同）作用不断整合，伙伴、家长、教师等的认可、赞赏、信任，对形成统一的自我十分重要；否则，可产生自我身份混乱、社会责任感缺失。埃里克森的人格自我发展理论儿童气质理论为何涉及气质：儿童人格是在气质基础上发展起来的。养育和教育与气质相适应。儿童气质理论托马斯气质理论：气质是婴儿出生后最早表现出来的一种较为明显的个性风格特质，是个体日常生活活动的一种稳定的模式，集中反映在在其日常情绪、行为方式上。托-切理论，把婴儿的气质类型气质维度平易型启动缓慢型难养型活动水平变动低于正常变动规律性非常规律变动不规律注意分散度变动变动变动趋避性积极接近起初逃避逃避适应性适应性强适应慢适应慢坚持性高或低高或低高或低反应强度中等或偏下很弱强反应阈高或低高或低高或低情绪本质积极消极（低落）消极（烦躁）气质的双重性气质类型积极方面消极方面平易型随和、适应强、开朗行动轻率、感情不稳难养型敏感、情感丰富任性、适应差、易发脾气启动缓慢型冷静、情感深沉、实干适应慢、固执随年龄增长，个人需要的变化，儿童的情感逐渐分化、复杂，在气质的背景上，诸多的人际互动中产生诸如自主、自尊、价值感、成就感、责任感、道德感、美感等多种多样的情感和人格特质。人格虽然是后天形成的，一旦形成之后，就具有相当的稳定性，影响一生的发展。二、儿童心理行为发育评估与早期常见心理行为异常的识别心理行为发育评估：根据一定的发育理论，使用一定的操作程序，对儿童的神经心理发育水平和行为能力等属性加以确定的过程。心理行为发育评估特点动态性：不同年龄阶段内容可能完全不同；相对性：没有绝对0点，没有绝对标准，仅以人群的大多数人的行为作标准；间接性：由现象和结果推论特质。（一）儿童心理行为发育的评估1.简易评估儿童的心理行为处于不断的发育过程之中。儿童保健人员或家长可以通过学习、了解前述的心理行为发育进程，掌握不同年龄阶段的正常儿童的心理发育水平，并据此进行简单的