压疮伤口评估算

32第五章压疮伤口护理的指引一、压疮伤口的评估（一）伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。例如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色，50%黄色”。全部黑色描述为“基底100%黑色”。（见图5-1、5-2）图5-1基底50%红色，50%黄色图5-2基底100%黑色（二）压疮伤口渗液的评估1.渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。①干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍；②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍；头③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍；④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料；⑤漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。2.渗液颜色的评估：①肉芽组织的渗液是清澈；②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染；③脓性渗液显示内有白细胞及细菌；图5-3二维测量④绿色渗液显示绿脓杆菌感染；⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。（三）压疮伤口测量1.测量频率由伤口的类型决定：①慢性伤口1次/1~2周②急性伤口1次/2~4小时或每次换敷料时③测量压疮伤口最长和最宽的径线图5-4三维测量④不规则的伤口需多样测量脚2.二维测量面积（见图5-3）：长×宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。3.三维面积的测量（见图5-4）：长×宽×深深：垂直于皮肤表面的深度测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊334.窦道、瘘管、潜行的描述（见图5-5）：①窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙能探到腔隙的底部/盲端。②瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间饿通道。③潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。图5-5.窦道、瘘管、潜行5.使用测量工具或参照物（见5-6~图5-8）：图5-6伤口尺的测量图5-7棉棒的测量图5-8换药器械的测量二、各期压疮的护理措施1.Ⅰ期压疮的处理方法（1）注意观察皮肤情况，如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，为Ⅰ期压疮。此期的皮肤完整性未被破坏，如及时去除致病原因，采取有效措施即可逆。（2）执行上述预防压疮的各项措施。（3）皮肤发红及易受摩擦的部位粘贴透明薄膜或水胶体敷料，如无脱落通常1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。（4）敷料使用：可应用美皮康系列（根据部位选择敷料的型号及大小规格）粘贴在发红和易受压部位，以减轻压力和摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷边。如美皮康无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出，则应及时更换。（见图5-9、5-10）34图5-9足跟图5-10骶尾部2.Ⅱ期压疮的处理方法（1）未破的小水疱（直径＜5mm）①应减少和避免摩擦，防感染，让其自行吸收。②消毒局部皮肤后，粘贴透气性薄膜敷料或水胶体敷料，水泡吸收后将敷料撕除。（2）大水疱（直径＞5mm）①病人无水肿时：消毒穿刺抽液方纱吸干粘贴水胶体或泡沫类敷料。更换时间：如无渗液流出或卷边，5～7更换一次。②病人有水肿，最初1～2天：消毒水疱低位剪一小缺口方纱吸干涂皮维碘方纱或棉垫覆盖包扎，qod或Q2d更换；2～3天后：消毒方纱吸干粘贴水胶体或泡沫类敷料。更换时间：如无渗液流出或卷边，5～7天更换1次。③水疱已破裂的创面：创面渗液少：NS清洗方纱吸干粘贴水胶体或泡沫类敷料；创面渗液多：NS清洗方纱吸干粘贴泡沫类敷料，或创面放藻酸盐敷料+泡沫类敷料。更换时间：如无渗液流出或卷边，5～7天更换1次。3.Ⅲ、Ⅳ期压疮创面的处理方法Ⅲ期压疮：表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。Ⅳ期压疮：全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨头。此两期的创面主要是进行彻底清创，去除坏死的组织，减低感染机会，促进肉芽组织生长，促进创面愈合，或为植皮或皮瓣移植手术做好创面的准备。（1）焦痂的处理方法：目标：创造湿润环境，软化痂皮和坏死组织软化，利于手术清创。手术清创是最快速、最彻底的清创方法。如不适宜手术清创或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：方法：NS清洗方纱吸干用刀片在焦痂上划上V形痕迹涂抹水凝胶创面放稍湿的NS方纱透明薄膜做外固定。更换时间：Qd。举例：干燥的黑、黄痂坏死组织敷料的选择：美清佳、美舒、有边型美皮康、盐水纱布、干纱布。具体使用方法：①黑痂上划V字，涂抹适量美清佳，外敷拧干盐水纱块，最后敷上保湿透气的薄膜，1-4天后打开即可；②黄痂上涂抹美清佳，伤口周围擦干盖上盐水纱布、干纱布，2-5天后打开即可；③厚的痂要用刀片划痕；④如果外科清创后有出血点，可以使用美即爽止血。先打开美清佳管盖子，挤出一小块美清佳用美皮康有边型覆盖拧下螺丝环，再将盖涂在坏死组织上拧入紧螺丝。35注意事项：1、只能外用，不能涂抹在正常皮肤2、由于其清创作用，在使用早期，创面可能会显得变大，是正常现象（2）黄色腐肉、渗液多的伤口处理：目标：尽快清除腐烂组织，保持创面湿度平衡。方法：NS清洗剪除软化的坏死组织方纱吸干高吸收性的敷料如藻酸盐放于创面泡沫类敷料或棉垫覆盖。更换时间：视渗液多少决定，如无渗液渗出一般1～2天更换1次。（3）感染创面的处理：目标：控制创面感染，促进创面的愈合。定期（每周1次）采集伤口分泌物做细菌培养及药敏试验，按检查结果用药；使用银离子敷料或使用含碘敷料，但不能长期使用，1～2次炎症控制后立即停止，否则影响创面的愈合，另外碘剂对肝脏有毒性作用。方法：3%H2O2和生理盐水清洗方纱吸干使用银离子敷料或含碘敷料填充外层以泡沫类敷料或棉垫覆盖。更换时间：视渗液多少决定，一般2～3天更换1次。禁止使用水胶体敷料覆盖伤口。（4）肉芽组织生长、渗液较多创面处理：目标：有效控制渗液，防止肉芽水肿，刺激血管再生，促进肉芽生长。方法：NS清洗方纱吸干藻酸盐或亲水纤维填充外层以渗液吸收贴或棉垫覆盖。更换时间：视渗液多少决定，Qd或Qod。举例：红色湿润的肉芽组织敷料的选择：美即爽、有边型美皮康。具体使用方法：①将美即爽放在或填塞到需要生长肉芽的伤口处，外贴有边型美皮康。1~5天更换敷料（根据渗出物的多少）注意事项：①美即爽要完全放入伤口中且不要填塞过满，让其有足够的空间变成凝胶；②肉芽长平时，不要再放美即爽，以免肉芽高出表皮。③清洗伤口时用注射器将凝胶用盐水冲出。（5）肉芽组织生长、渗液少的创面处理：目标：保持伤口湿润，促进肉芽组织生长。方法：NS清洗方纱抹干溃疡糊涂于创面；外层以水胶体片或渗液吸收贴覆盖，肉芽长平的创面直接以水胶体片或渗液吸收贴覆盖。更换时间：视渗液多少决定，一般5～7天更换1次。（6）上皮爬行的创面处理：目标：保护创面新生的上皮组织，促进上皮爬行。方法：NS清洗方纱吸干水胶体敷料或透明薄膜覆盖。更新时间：一般5～7天更换1次。举例：上皮爬行、新愈合的伤口敷料的选择：美诺佳、美皮康系列。具体使用方法：干燥的伤口涂美诺佳后擦干伤口周围皮肤，盖上任何一款美皮康，用绷带或美固固定；若用有边型美皮康，无需额外固定；②正常的伤口直接盖上美皮康，用绷带或美固固定。若用有边型美皮康，无需额外固定；美皮康的选择根据部位不同来决定。（具体见第39页）364.湿性愈合理论：1962年，英国Winter博士在动物实验中证实，在湿性环境下，伤口愈合速度是干性环境下的2倍！（1）伤口湿性愈合优点：①伤口局部湿润，不会形成结痂；②维持创面局部微循环的低氧状态，利于坏死组织的溶解及细胞的增殖分化，保留渗出液内的活性物质，并促进活性物质释放；③创造接近生理状态的愈合环境；④闭合性敷料，感染机会下降；⑤局部温度接近体温，细胞分裂增殖速度快；⑥缩短伤口愈合时间；⑦敷料不与伤口新生肉芽组织粘连。（2）干、湿愈合方法揭敷料时创面比较：（3）常用伤口敷料传统敷料现代敷料活性敷料·纱布·人工合成纤维·水胶体敷料·水凝胶敷料·藻酸盐敷料·海绵类敷料·薄膜类敷料·抗菌敷料·含生长因子类敷料（4）如何选择产品①全面评估创面情况，确定其护理需求；②不同的创面不同的时期应用不同的敷料；③估算治疗费用；④对患者进行健康宣教。37三、各种敷料的选择敷料名称作用适用症美皮康超薄型1、保持伤口适度湿润，促进伤口愈合。2、减少伤口周围皮肤浸渍和再损伤。1、少量渗出物伤口2、压疮的预防和治疗3、放射性皮肤损伤4、浅表烧烫伤美皮康普通型1、保持伤口适度湿润，促进伤口愈合。2、减少伤口周围皮肤浸渍和再损伤。1、少量渗出物伤口2、压疮的预防和治疗3、放射性皮肤损伤4、浅表烧烫伤美皮康有边型1、保持伤口适度湿润，促进伤口愈合。2、减少伤口周围皮肤浸渍和再损伤。1、压疮预防和治疗2、动静脉溃疡3、糖尿病性溃疡4、急性伤口：皮肤损伤、创伤和术后伤口、烧伤等美皮贴1、保持伤口湿润，促进肉芽组织更生长2、更换敷料时无痛，不粘连伤口创面及新生肉芽组织。适用于疼痛伤口以及周围易损皮肤的处理，如：创伤伤口、烧伤伤口、皮肤移植、皮肤擦伤等美盐1、提供高渗环境，有利于细菌及坏死组织清除2、减少水肿，促进伤口愈合适用于大量渗出物的感染或深腔性伤口，如：窦道、压疮、下肢溃疡美清佳1、能够软化并易于清除坏死组织2、使用方便，不含防腐剂适用于软化并清除伤口中的坏死组织美诺佳1、保持伤口湿润，利于伤口愈合2、保护新生肉芽组织适用于肉芽形成期和其他开放性伤口，如：压疮，动静脉溃疡，糖尿病足，Ⅰ、Ⅱ度浅表烧伤，开放性外伤。美即爽1、引流渗液，保持伤口适度湿润2、促进肉芽生长适用于中等到重度渗出物伤口，如：压疮，动静脉溃疡，糖尿病性溃疡，供皮区，手术伤口和创伤导致的体表伤口。备注：1、使用敷料前，要将伤口彻底清洗。2、染伤口要做细菌培养，根据细菌培养结果选择护理措施。38压疮护理要对病人进行全面评估，措施要有针对性，如营养差的患者要补充营养等。四、伤口换药操作流程目的：(1)保持伤口清洁，预防伤口感染；(2)病人舒适，促进伤口愈合。操作流程要点说明核对医嘱、病历、诊断、治疗、患者姓名、性别、年龄、住院号了解换药的目的，对伤口愈合的认知评估1、病人：生理：病情，影响伤口愈合的相关因素。2、心理：心理状态，合作程度。3、知识：对伤口愈合的认知。4、环境：清洁、安静、明亮程度5、伤口评估：评估伤口类型、部位、大小、伤口基底颜色、渗液量，伤口周围皮肤情况取得患者的配合，保持无菌操作，如见伤口恶化，向患者、家属解释同时报告医生。告知1、伤口换药的目的、方法2、并发症及注意事项3、配合的事项。准备1、操作者：按要求着装，洗手，戴口罩。2、用物：换药碗、弯盘、适量无菌方纱棉球、胶布、棉枝、无菌剪刀、无菌手套、治疗巾、测量工具，清洗液、亲水敷料，必要时被培养管。3、环境：清洁、安静、开窗通风。4、病人：查对，解释。1、根据伤口评估情况准备伤口清洗液及敷料，非感染伤口用生理盐水清洗；感染性伤口，先根据细菌培养结果选择合适的消毒、抗菌清洗液。2、各种敷料的选择见背面附表。实施1再次核对，确认患者。2、检查用物有无过期。3、清除敷料：取合适体位，充分暴露伤口，铺治疗巾，揭开外层敷料，内层敷料用摄子揭开。4、清洗伤口：非感染伤口用生理盐水由内向外清洗；感染性伤口，先用消毒、抗菌清洗液，由外向内清洗，再用生理盐水清洗干净伤口。有坏死组织的伤口，根据伤口情况，可采用外科清创或自溶清创等方法清除坏死组织后，用生理盐水清洗干净，再用无菌方纱抹干（由内向外）。5、评估伤口情况，选择合适的敷料，固定。6、整理：病人清洁舒适、用物分类放置。1、如遇内层敷料粘紧伤口，需用生理盐水浸湿后再揭开。2、评估伤口类型、部位、大小、伤口基底颜色、渗液量，伤口周围皮肤情况。3、伤口部位潮湿、敷料松脱及时告知护士更换。39五、美皮康身体各部位应用图谱观察记录：伤口情况、选择的消毒液及敷料。