患者误吸风险评估表

患者误吸风险评估表病区科室床号姓名性别年龄住院号入院时间诊断评价内容评价计分标准评估日期和结果1分2分3分1.年龄10-49岁50-80岁80岁或10岁2.神志清醒清醒+镇静昏迷3.痰少多+稠多+稀薄4.合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症无1种1种以上5.饮食禁食普食流质或半流质6.体位半卧≥30°半卧30°平卧7.饮水实验1级2级3级及以上8.人工气道机械通气无有/总分评价标准10-12分为低度危险13-18分为中度危险19-23分为重度危险评估者签名评估要求：入院（转入）、手术（介入）、病情变化（级别护理更改为上一级、医嘱变更饮食）、评分≥19分，每日评估一次；评分10-18分，每周评估一次。护理措施：低度危险：一般患者为神志清醒，能够进行言语交流。健康宣教是此类患者的重点，包括：饮食种类、进食时的体位、一次进食量、速度的控制。留置胃管鼻饲患者，4小时测定胃内残留量，胃残余量大于200ml暂停鼻饲。中度、重度危险：此类患者多需留置胃管1.意识障碍患者，尤其GCS评分﹤9分以及老年患者鼻饲前进行翻身，吸净呼吸道分泌物。2.喂养前检查并确定胃管在位，床头抬高≥30°，并在鼻饲结束后半小时内仍保持30°体位。3.采取适宜管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择14号胃管。4.采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。5．每4小时测定胃内残留量，胃残余量大于200ml暂停鼻饲。6．检查有无腹胀、反流等误吸危险因素，听诊肠鸣音。7．机械通气患者4小时测定气囊压力，维持在25-30cmH2O。评估说明:1.年龄：3分指80岁或10岁2分指50-80岁1分指10-49岁2.神志：3分指昏迷2分指神志清但使用镇静药物1分指神志清3.痰：3分指痰液少2分指痰液量多粘且粘稠1分指痰液量多粘且稀薄4.合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症：3分指有合并2种及以上疾病2分指有合并1种疾病1分指无以上疾病5.饮食：3分指流质或半流质，包括鼻饲流质2分指普食，包括软食1分指禁食6.体位：3分指平卧位2分指半卧位体位30°1分指半卧体位≥30°7.饮水实验：患者坐位，颈部放松，水杯盛满30ml温水，观察患者饮水过程、完成情况、呛咳情况及所有时间，根据实验结果进行分级1级5S内能将30ml温水顺利地一次性咽下2级5S以上分2次不呛将30ml温水咽下3级5S以上能一次咽下但有呛咳4级5S以上分2次以上咽下有呛咳5级屡屡呛咳，10S内全量咽下困难3分指3级及以上2分指5S以上分2次不呛将30ml温水咽下1分指5S内能将30ml温水顺利地一次性咽下8.人工气道机械通气：2分指气管切开/气管插管机械通气1分指无气管切开/气管插管机械通气举例：情景一：11月1日昏迷气管插管接呼吸机辅助呼吸禁食患者误吸风险评估表病区ICU科室ICU床号ICU3姓名XXX性别男年龄80岁住院号200651234入院时间2015.11.1诊断COPD、糖尿病、高血压评价内容评价计分标准评估日期和结果1分2分3分11.111.811.91.年龄10-49岁50-80岁80岁或10岁2222.神志清醒清醒+镇静昏迷3133.痰少多+稠多+稀薄2124.合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症无1种1种以上1125.饮食禁食普食流质或半流质1316.体位半卧≥30°半卧30°平卧1117.饮水实验1级2级3级及以上3338.人工气道机械通气无有/212总分151316评价标准10-12分为低度危险13-18分为中度危险19-23分为重度危险评估者签名程念开程念开程念开情景二：11月8日神志清，无创呼吸机辅助呼吸，鼻饲流质情景三：11月9日出现脑出血，昏迷气管插管接呼吸机辅助呼吸，禁食