嗓音障碍的评估

嗓音障碍的评估2020年9月16日星期三背景在嗓音医学领域，虽然嗓音疾病的诊断和治疗已经取得相当的进步，但对于如何评价发声功能及嗓音障碍的程度还缺乏有效的办法。这是因为嗓音是一种复杂的多维现象，它既是一种呼气流作用下的声带振动和产生声音的声学现象，又是一种主观心理听觉现象，同时还是一种社会、人际、情感和交流现象。因此建立统一规范的嗓音障碍评估方法，是现代嗓音医学发展的必然要求。目前嗓音评估主要有以下3方面：嗓音的主观听感知评估嗓音的客观测试嗓音障碍患者的自我评估1.嗓音的主观听感知评估2.嗓音的客观测试3.嗓音障碍患者的自我评估嗓音的主观听感知评估定义：依靠专业人员（嗓音医学医师和嗓音治疗师）的技巧进行评估而不依赖于仪器的测试，即通过听觉来评估嗓音障碍的程度或分析嗓音的质量。对于一个嗓音，特别是病理性嗓音描述是非常困难的，会受到很多内在因素（听评委自身的稳定性或听评委之间的差异性）和外在因素（声音样本的选择、评估标准或尺度、评估参数、评估背景等）的影响和制约。影响听感知评估结果的几个主要因素1.嗓音质量评估参数2.嗓音质量评估尺度3.听评委的选择4.嗓音样本的参考模式5.声音样本影响听感知评估结果的几个主要因素嗓音障碍评估参数：Hirano认为病理性嗓音应该能够被听觉感知和区别出来，并可以用语言描述出来，如嘶哑嗓音、僵硬嗓音、气息样嗓音等。一些评价标准将嘶哑嗓音、僵硬嗓音等作为评价嗓音障碍的评估参数。影响听感知评估结果的几个主要因素嗓音质量评估尺度两级尺度：稳定嗓音/不稳定嗓音等量分级尺度：4级：0-正常，1-轻度障碍，2-中度障碍，3-重度障碍5级：0-正常，1-轻度障碍，2-中度障碍，3-重度障碍4-极重度开放尺度：采用任何数字量化某一参数在嗓音中的份量，即0~无穷。模拟视觉尺度：012345678910正常极差影响听感知评估结果的几个主要因素听评委的选择听评委的选择是为了获取具有代表性、稳定的嗓音评估结果。在这个原则下，听评委的选择应该考虑到不同的影响因素：评委的临床经验，对声音的把握能力，对声音诸多知识如物理声学、心理声学、音乐学的修养，评委的评估策略，评委组成人员的均质性等。未经训练的评委经过训练的听评委专业听评委影响听感知评估结果的几个主要因素嗓音样本的参考模式内部参考模式外部参考模式影响听感知评估结果的几个主要因素声音样本：选择声音样本的原则是既能反映声音质量，又要有统一的标准。话语声：统一文字的朗读声或自然谈话声；持续长元音：[a]、[i]、[u]等听感知评估的标准化研究方法BVPHammarbergSchemeVPASGRBAS作者WilsonHammarbergLaverHirano评估参数12个12个17个5个评估尺度5级5级6级4级声音样本自然说话声朗读声朗读声和自然说话声自然说话声评估所需时间不确定10-15min10-15min＜5min评委培训不进行培训不进行培训磁带培训磁带培训年龄范围儿童所有年龄所有年龄所有年龄国家美国广泛采用瑞典英国和澳大利亚国际最常被采用GRBAS方法的评估参数及含义缩写字母参数参数含义G总嘶哑度（Grade）异常嗓音的综合嘶哑程度R粗糙声（Rough）异常嗓音中的粗糙声成分，是声带不规律性振动的表现，这种不规律性振动可来自声带的振动周期和振幅B气息声（Breathy）异常嗓音中的气息声成分，是声门闭合不良气流经声门漏出时产生涡流的听觉感知A无力嗓音（Asthenic）是由于声音缺乏力量（声强弱）和（或）是嗓音中缺乏高频谱音S紧张嗓音（Strained）由于过强发声时引起基频异常增高，在高频中含有噪声成分或高频谱谐音丰富1.嗓音的主观听感知评估2.嗓音的客观测试3.嗓音障碍患者的自我评估嗓音的客观测试声带的各种病理改变是通过声门闭合不良和（或）声带振动异常致使喉基音的声学性质发生变化，而出现不同程度的嗓音异常。听觉判断毕竟是一种主观方法，缺乏客观依据。通过对嗓音的声学、气流动力学和生理学多参数的测试，能够分析发生功能状态、嗓音异常的内涵、嗓音障碍的程度。声学参数—𝑭𝟎1.基频（fundamentalfrequency，𝑭𝟎）：声带振动的固有频率，反映听感知上音调的高低。F0与声带本身的基本特性（长度、质量、张力等）有关外，还受环甲肌、甲杓肌及声门下压调节。当声带变薄、被拉紧及声门下压增加，F0增高。正常男性的F0在110-130Hz，正常女性的F0在220-250Hz。影响F0的因素：全身状况、激素水平、相关疾病、吸烟和社会文化环境等。声学参数F0降低：1.声带质量增加性病变，如声带息肉、Reinke水肿，在女性表现更加明显；2.声带肌低张力性发声障碍。F0升高：1.声带质量减轻性病变，声带瘢痕、声带沟等；2.声带肌高张力性发声障碍。声学参数—声音强度声音强度：反映嗓音动力学的测试指标，与声带振幅相关，用dB表示。声音强度是声门下压和声带对气流量抵抗相互作用产生的。正常情况下，声音强度可根据说话背景（环境噪声）、听众距离及听众人数等来进行调节，如长时间过度、过强发声，将导致发声器官出现病理性改变。声学参数—微扰微扰：声信号出现微小、快速的变化。这些变化是由于声带的质量、张力和生物力学特性有轻度差异及神经支配的轻度改变所致。正常自然的嗓音可存在微小的变化，当声带发声病变导致微扰达到一定程度时，就会出现嗓音粗糙或嘶哑。通常用基频微扰和振幅微扰来度量身带振动的稳定性或不规则性。基频微扰（jitter）：声带振动周期间在时间上差异性的度量。振幅微扰（shimmer）：声带振动周期间在声强上差异性的度量。声学参数—微扰病理情况下，基频微扰值和振幅微扰值能有效地反映嗓音损害的程度。如声带小结、息肉、囊肿、声带沟，会引起声带的不规律性振动增加，从而导致基频微扰和（或）振幅微扰增加。声学参数—谐噪比人发出的声信号是一种复杂的、非正弦波的周期性现象。通过数学上的傅里叶变换将声信号分解为一系列简单的正弦波（频谱）。在频谱上，基频标记为𝑭𝟎，共振峰（谐波）标记为𝑭𝟏、𝑭𝟐……等，这样能够测量出𝑭𝟎及各谐波的能量，从而计算出谐噪比（noise-to-harmonie，NHR）。许多学者报道了谐噪比是描述嗓音质量的重要声学参数，与声音嘶哑程度高度相关。气流动力学参数平均气流率：发生时每秒钟通过声门空气的流量。平均气流率升高表示声门闭合不良，其升高程度与声门闭合不良的情况成正相关。声门下压力：肺气压到达声门下压力。声门下压与音强呈正相关，是音质的重要因素。大多数嗓音病变都伴有不同程度的声门下压增高，声门下压的增高与声带的病理类型没有直接关系。生理学参数音域：发声上下高低频率范围。音域图：测量个体在不同频率上所能发出的最弱音与最强音而而绘制的曲线图。最长发声时间：一次深吸气后所能持续发元音的最长时间。最长发声时间的缩短反映了发声器官和（或）呼吸系统的功能不足。1.嗓音的主观听感知评估2.嗓音的客观测试3.嗓音障碍患者的自我评估嗓音障碍患者的自我评估嗓音评估的办法很多，包括形态检查（喉镜等）、主观听感知评估（如GRBAS评估系统）、嗓音物理特征检查（如声学和气流动力学检查等），但这些检查均不能反映出患者自己感知的嗓音障碍程度，不能判断患者在工作、社会生活中使用嗓音时受损伤的程度，不能反映嗓音障碍对患者心理、社会生活的影响。因而近年来提出了以患者主观感受为中心的嗓音障碍评估，是嗓音疾病评估的重要组成部分。嗓音障碍患者的自我评估国际上目前应用于临床的嗓音疾病患者自我评估表主要有四种：嗓音障碍指数（VoiceHandicapIndex，VHI）嗓音相关生活质量（Voice-relatedqualityoflife，V-RQOL）嗓音结果调查（Voiceoutcomesurvey，VOS）嗓音症状量表（Voicesymptomscale，VoiSS）均为问卷调查表的形式。