外科患者的营养支持

2020/9/161外科患者的营养支持1.掌握;人体基本营养代谢的概念。营养状态的评定和营养支持的适应证。2.熟悉;外科病人的营养和补充的方法。外科营养支持的并发症及其防治。3.了解;饥饿、创伤、感染后的代谢反应与营养支持的关系。外科营养支持的管理与监测。2020/9/162•第一节概述•一、临床营养进展•在外科临床工作中，由于一些疾病本身的原因，加之麻醉、手术、创伤及禁食等的影响，使不少患者存在不同程度的营养问题。临床营养包括肠外营养（PN）和肠内营养（EN），是指病人所需要的合理配比的营养素由肠外或肠内供给。2020/9/163•1967年Dudrick等创用全肠外营养，经腔静脉置管输入水解蛋白液、高渗葡萄糖、维生素等高渗溶液，解决了经周围静脉不能耐受高渗、低pH值液的问题，从而达到肠外可供给病人所需的营养物质.•同期Randell引进宇航员用的太空饮食，即化学组成饮食，现称之为要素膳（ED），应用于临床的ED在体外处理后使其易于消化吸收。某些病人胃肠功能虽有部分障碍，但仍能从胃肠道获得所需要的营养，形成了现代营养支持的肠外与肠内两大途径2020/9/164•20世纪80年代以后，多学科的研究证实肠内营养可改善肠黏膜屏障功能，提供谷氨酰胺等肠黏膜细胞所需要的组织特需营养。•除此，肠内营养尚有促进肠蠕动功能的恢复，加速门静脉系统的血液循环，促进胃肠道激素的分泌，营养物质中的营养因子直接进入肝脏等特点，较肠外营养更具优势。因此，肠内营养不但有提供营养的作用，且能改善肠黏膜的屏障功能。•肠外营养也有其优点，肠功能严重障碍时它仍然是有效的途径。2020/9/165二、正常营养需求•人体所需营养物质包括碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、电解质(含微量元素)和水。•从营养治疗角度，最重要的是蛋白质代谢及能量代谢两方面。氨基酸是蛋白质的基本单位，可分为必需氨基酸(EAA)和非必需氨基酸(NKAA)。非必需氨基酸中的一些氨基酸在体内合成率很低，当机体需要量增加时则需体外补充，称为条件必需氨基酸，如精氨酸、谷氨酰胺等。2020/9/166•正常机体的蛋白质(氨基酸)需要量为0.8～1.0g/kg·d；应激、创伤时蛋白质需要量可达1.2～1.5g／kg·d。机体内能量储备包括糖原、蛋白质及脂肪。•体脂是体内最大的能源仓库。提供热量对于蛋白质的合成极为重要，只有在热量充分保证的情况下，才会有正常的蛋白质合成。•糖原储存是相当有限的，总量约500g，其中200g是肝糖原，可以转化成葡萄糖为身体利用，其余300g是肌糖原，不能转变成葡萄糖，仅能被肌肉本身利用。因此，24小时饥饿状态可把肝糖原耗尽，以后如无外源性碳水化合物补充，则体内蛋白质将经糖原异生途径转化成葡萄糖供应能量。2020/9/167•随着外科治疗病种越来越多，手段越来越复杂，患者的营养支持治疗已经成为危重患者治疗中的重要内容。机体的营养不良及代谢紊乱，可以影响组织、器官功能，严重的可致器官功能衰竭。2020/9/168（一）基础代谢和基础代谢率•在空腹、清醒、安静的非应激状态下，适宜的气温（18℃～25℃）环境中人体维持基本的生命活动，进行新陈代谢消耗的热能称为基础能量消耗（BEE）。单位时间内人体每1m2体表面积所消耗的维持基础代谢的热能称为基础代谢率。•通常成年男性每千克体重每小时约消耗4.2kJ（1kcal），即日需能量1500～1800kcal；成年女性的基础代谢率比男性约低2%～12%；老年人比中年人约低10%～15%；儿童比成人约高10%～12%。2020/9/169•BEE值的测定可采用Harris-Benedict公式计算：•男性BEE＝66.5+13.7×体重（kg）+5.0×身高（cm）－6.8×年龄（岁）•女性BEE＝65.1+9.6×体重（kg）+1.8×身高（cm）－4.7×年龄（岁）2020/9/1610（二）机体活动消耗的热能•影响人体能量消耗的因素主要有：•1．年龄年龄反映了生理活动状态。如以20～39岁为基数，40～49岁能量消耗减少5%，50～59岁减少10%，60～69岁减少20%。•2．气温以10℃作为基数，每升高10℃，能量供给就减少5%；相反，每下降10℃则增加约3%。•3．劳动（或活动）强度除上述生理或环境情况外，劳动（或活动）强度是影响热能需要量的最主要因素。重体力劳动每小时消耗的能量可达0.628～1.255kJ（150～300kcal），而轻体力劳动每小时则为0.313kJ（75kcal）。2020/9/1611（三）应激时能量需求•为基础能量消耗（BEE）×校正系数•校正系数：择期大、中手术约为1.2；多发性骨折为1.3；严重感染为1.5；大面积烧伤为2.0。严重感染时体温每升高1℃，对热量需要相对增加5%～8%。一般每千克体重不超过146.3kJ（35kcal）。2020/9/1612三、代谢改变•（一）创伤、感染后的代谢改变创伤和感染时表现为高代谢，机体能量消耗增加10%~100%。,与创伤的严重程度相关。•1．能量代谢增高及蛋白质分解代谢加强创伤或感染时机体的代谢特点是蛋白质持续分解、丢失增加，出现负氮平衡。患者均有肌肉组织分解并有糖原异生，部分氨基酸分解后转变为糖，尿中氮排出增加，血糖升高，血浆组氨酸、精氨酸减少。2020/9/1613•2．糖代谢紊乱主要是垂体-肾上腺轴对创伤的应激反应，表现为肾上腺皮质分泌增多和胰岛素功能受到抑制，利用葡萄糖能力下降而出现高血糖。•3．体重下降是由于肌肉组织和脂肪的消耗增加（脂肪消耗每天可达200g以上）所致，如中等创伤的胃大部切除术，术后1周体重下降3kg左右。如果创伤、感染后病情趋于平稳，营养基质得到适当补充，体重下降可以逆转。•当这种严重分解代谢期结束后，对外科患者采取积极措施改善氮平衡的主张已得到普遍公认，不应使患者长期处于负氮平衡状态。手术创伤后用TPN支持能有效地改善负氮平衡。2020/9/1614（二）饥饿时的代谢变化•单纯饥饿时机体的代谢率降低，机体对整个代谢活动进行调整，一些不太重要的代谢逐步减缓或停止，仅维持与生命有密切关联的代谢，降低基础代谢率，这是机体自我保护的适应性反应。身体将消耗其本身的组成部分，以提供生命过程所必需的能量。2020/9/1615•此期间出现如下代谢反应;•①加速糖原分解，使葡萄糖生成增加；•②蛋白质分解，糖原异生随饥饿的时间延长而增加；•③脂肪逐步成为主要能源，以尽量减少蛋白质的分解。表现为尿氮排出量开始时增高（约8.5g/d），以后逐渐降低（2～4g/d）；血浆中脂肪酸、酮酸、酮体逐渐升高，导致代谢性酸中毒及酮尿症；血糖水平轻度下降；尿钠及钾排出增加.(脂肪消耗每天可达200g以上)，所以体重下降很明显。2020/9/1616第二节营养状态的评定与监测•临床上对外科患者的营养状态评定，既可判断其营养不良的程度，又是营养支持治疗的客观指标。所谓营养不良主要是指能量-蛋白质缺乏所致的营养状态不佳。2020/9/1617一、营养状态的评定指标•评定患者的营养状态是营养支持的第一步，它有助于了解病人应激时的代谢变化，掌握营养不良的程度和类型，为制订营养支持方案及监测营养治疗效果提供依据。营养状态的评定应包括：（一）临床评价•1．既往情况病史中尤其要注意5个方面的因素：食物摄入不足；营养吸收不足；营养利用减少；营养丢失增加；营养需要增加。•2．现在状况如体重丢失，肌肉消耗，功能性水肿，皮疹和神经系统疾患等。2020/9/1618•（二）身体测量指数：•1．体重直接反映营养状态，但要排除脱水或水肿等影响因素。体重低于标准体重的15％，提示存在营养不良。•2．上臂肌周（AMC）取尺骨鹰嘴至肩峰连线中点处测定其周径。反映全身肌肉储备状况。•3．三头肌皮褶厚度(TSF)是测定体脂储备的指标。测试点同AMC取上臂中点，以两手指紧捏该点后侧的•上述测定值如低于标准值的10％，提示存在营养不良。2020/9/1619（三）内脏蛋白测定：包括血清清蛋白(白蛋白)、转铁蛋白、前清蛋白浓度测定、•白蛋白半衰期较长，约为20天，可代表体内较恒定的蛋白质情况。饥饿可使肝脏白蛋白合成速度迅速降低，在严重创伤、感染等应激情况下，分解代谢增强，白蛋白合成缓慢或继续丢失而减少。•、转铁蛋白半衰期较短，约为8天，能较迅速地反映营养状况，是一个比较敏感的指标。但是影响转铁蛋白代谢的因素较多，缺铁、肝功能受损也会影响其测定结果。•前清蛋白浓度测定。2020/9/1620（四）免疫功能测定•1．总淋巴细胞计数正常值为2×109/L。（正常值为2000／mm3，低于1500／mm3提示营养不良。）•2．延迟型超敏皮肤试验将结核菌素（PPD）、白色念珠菌、双球菌、腮腺炎病毒、植物血凝素等各0.1ml分别行皮内注射，24～48小时后观察，局部红肿区大于5mm为阳性。有两项阳性反应者表示细胞免疫有反应性。2020/9/1621•(五)氮平衡试验：•通过测定尿中尿素氮计算出氮量。氮平衡测定是蛋白质代谢变化的动态观察指标，反映了机体分解代谢情况。正平衡表示蛋白质合成占优势，负平衡表示蛋白质消耗多于摄入，也可用于估算营养支持的效果。2020/9/1622氮平衡=24小时摄入氮量(g)—24小时总氮丧失量(g)，结果为负数表示负氮平衡。24小时摄入氮量(g)=蛋白质摄入量(g)÷6.25。食物中的蛋白质每6.25g含氮1g，在TPN治疗时，每种氨基酸制品均标明含氮量，根据输入氨基酸液量计算即可。24小时总氮丧失量(g)=24小时尿内尿素氮量(g)+3g。常数3g表示以非尿素氮形式排出的含氮物质和经粪便、皮肤等排出的氮。在大面积烧伤或消化道瘘等有额外的蛋白质丢失的情况下，氮平衡测定将不够准确，在分析测定结果时应考虑到这一点。简易营养状况评定法(含正常值)见表1。2020/9/1623营养状态评定表检查项目正常值轻度不良中度不良重度不良体重标准体重（kg）=身高（cm）―105（25~45岁男性，小于25岁及女性减2kg，大于45岁加2kg）下降10%~20%下降20%~40%下降40%上臂肌围(AMC)男20.2cm；女18.6cm下降40％~50％下降30％~39％下降30％三头肌皮皱厚度(TSF)男lOmm；女13mm下降40％~50％下降30％~39％下降30％血清白蛋白35g／L28~34g／L21~27g／L21g／L转铁蛋白2.0~4.0g／L1.8~2.0g／L1.6~1.8g／L1.6g／L总淋巴细胞计数20001200~2000900~12009002020/9/1624二、营养支持的适应证•在外科患者中，有些由于疾病本身的原因，加之麻醉、禁食和手术创伤，都会存在不同程度的营养问题。但是一般对非消化道手术而营养情况又较好的患者，并不需要特殊的营养支持。只有一些严重创伤、感染、术后发生严重并发症并伴有严重营养不良的患者，在较长一段时间内又不能很好进食的情况下，才需要积极的营养支持治疗。•2020/9/1625（一）肠道疾病•1.胃肠道梗阻：如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻等使营养物质不能进入肠道，采用营养支持可降低手术并发症和死亡率。•2．胃肠道外瘘及短肠综合征：均有肠道实际吸收面积的不足。高位肠道皮肤瘘，食物只经过一段肠道即从瘘口逸出，营养不能为小肠吸收，且伴有大量消化液的丢失。此种情况常为手术并发症，并常伴有严重腹腔感染，需要禁食。营养支持治疗不但使患者得到充分的能源及氮源，以利于代谢正常进行，而且还可使消化道完全处于安静状态，使消化液最大限度地减少，从而有利于消化道瘘口的愈合，或为再次手术创造条件。短肠综合征系因某些疾病切除了大量小肠所致，在代偿期以前需PN支持。2020/9/1626•3．肠道广泛炎症性疾病：如Crohn病、溃疡性结肠炎等，在急性发作或术前准备时，适当PN可使肠道休息，有利于减轻炎症和控制症状。•（二）急性胰腺炎：（尤其是重症胰腺炎）•（三）高代谢状态：•大面积烧伤、多发性骨折以及复杂的大手术后，患者进食不足，长期严重负氮平衡，采用