营养评估

营养评估前言/PREFACE临床营养支持治疗是20世纪临床医学的重大发展之一，是继麻醉、消毒法、抗生素之后第四个具有里程碑意义的发明[1]。营养不良是增加患者住院时间、病死率和并发症的独立危险因素。而危重症患者由于疾病原因，机体常发生严重的代谢紊乱，其营养不良的风险较高。2016年美国危重病医学会与美国肠外肠内营养学会、美国胃肠病学会、欧洲肠外肠内营养学会颁布的最新指南中均提出在进行营养支持治疗前，要对患者的营养风险进行评估。[1]朱全伟，张泓．早期肠内营养对危重症患者免疫状态的影响［J］．中国急救医学，2016，36(8):736－739．1重症营养的现状2345目录CONTENTS营养评估的工具APACHEⅡ评分NUTRIC评分AGI分级及治疗意见重症营养现状住院患者营养不良巴西48%澳大利亚51%[3]全球住院患者营养不良发生率英国25%[2]荷兰19%北京27%金陵医院42.9%[2].RussellCAandMEliaonbehalfofBAPENandcollaborators.NutritionscreeningsurveyintheUKandRepublicofIrelandin2011.[3].CharltonKE,NicholsC,BowdenS,etal.JNutrHealthAging.2010Oct;14(8):622-8.ICU患者营养不良严重影响患者预后5急性应激高分解状态，基础代谢率明显增加，但摄入不足，丢失过多，体内营养素贮存很快耗尽ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害ICU或医院治疗时间长感染风险增加发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长需要营养支持治疗[4]HuynhDetal.CurrOpinGastroenterol.2013,29(2):208-15营养评估贯穿着营养治疗的始终6方案制定方案实施方案调整是否有营养风险？其他营养指标情况如何？血流动力学是否稳定？------AGI分级如何？胃肠道并发症风险情况？------营养状态是否已经纠正？是否改变营养途径？------营养筛查7A1.建议ICU病人入室行营养风险评估（NRS2002、NUTRIC评分等），识别哪些最可能从早期肠内营养治疗获益的高营养风险病人。方案实施的评估8•是否有EN禁忌症？•选择鼻胃管OR鼻空肠管？•AGI分级？•是否有误吸风险？•EN制剂的选择？AGIⅠ级AGIⅢ级AGIⅡ级AGIⅣ级建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养开始或维持肠内营养如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养(2D)胃轻瘫患者，予幽门后营养(2D)EN不足时避免过早给予(住ICU前7天)肠外营养(PN)以降低院内感染发生率•保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理(如结肠镜减压)(1D)AGI分级的治疗及推荐意见ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394AGIⅠ级的治疗及推荐意见分级总结症状治疗方法推荐AGIⅠ级(存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险)建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养(1B)尽可能减少损伤胃肠动力的药物(如儿茶酚胺、阿片类药物)的使用(1C)恶心呕吐•术后恶心呕吐应及早预防•未预防或预防失效则需尽早开始止吐药物治疗，常用药物有地塞米松、昂丹司琼、多拉司琼、氟哌利多、麻黄碱等肠鸣音消失肠动力减弱•减少损伤胃肠动力的药物的使用ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394.McCrackenG.JObstetGynaecolCan.2008Jul;30(7):600-7,608-16.AGIⅡ级的治疗及推荐意见分级总结症状治疗推荐AGIⅡ级(胃肠功能障碍)•IAH的治疗(1D)•恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)•开始或维持肠内营养如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养(2D)•胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)胃潴留•不推荐常规使用促动力药物(1A)•尽可能避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度•不提倡常规给予幽门后营养(2D)腹泻•对症治疗,积极寻找并尽可能终止或纠正发病因素•减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方,加入可溶膳食纤维延长转运时间(1C)喂养不耐受(IF)•限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和/或通便药物(1C)，控制IAP•常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内营养的患者应给予补充PN(2D)•目前数据显示：延迟1周的PN与早期PN相比，可以促进病情恢复(2B)IAH•动态监测液体复苏，避免过度复苏(1C)•对于原发IAH术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛•可以降低IAP(2B)•建议使用鼻胃管/结肠减压方法，用于排出胃肠道•的内容物(2D)•腹腔积液患者，推荐使用经皮穿刺引流减压(1C)•肌松药可以降低IAP，但由于其过多的副作用，仅•在特定的病人中使用(2C)ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394AGIⅢ级的治疗及推荐意见分级总结症状治疗推荐AGIⅢ级(胃肠功能衰竭)•监测和处理IAH(1D)。•排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。•EN不足时避免过早给予(住ICU前7天)肠外营养(PN)以降低院内感染发生率(2B)。•需常规尝试性给予少量的肠内营养(2D)消化道麻痹•尽可能停用抑制肠蠕动的药物和纠正损害肠动力的因素(1C)•由于上述治疗作用显现延迟，通便药物必须尽早或预防性使用(1D)•由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不清楚，故不推荐常规使用(2B)•促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施(1D)肠道扩张•除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也同样有效(1D)，择期手术后患者不推荐常规使用鼻胃管减压(1A)•盲肠直径超过10cm、24小时内未改善者，在排除机械性肠梗阻后建议静脉使用新斯的明(2B)•盲肠直径超过10cm、保守治疗24-48小时未改善者，推荐使用结肠镜进行非外科减压(1C)•保守治疗无效者，由于存在穿孔的风险，建议行外科手术治疗(1D)•使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔镜手术，术后一定程度上可以改善肠道功能(1B)，预防肠道扩张ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394AGIⅣ级的治疗及推荐意见分级总结症状治疗推荐AGIⅣ级(胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍)•保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理(如结肠镜减压)(1D)腹腔间隔室综合症(ACS)•腹腔开放是治疗ACS唯一确切的处理措施，但适应症和时机的选择仍存在争议•对于保守治疗无效的ACS患者，推荐外科减压作为抢救生命的重要措施(1D)•尝试过所有保守治疗仍无效时，腹腔开放疗法(1D)•对于存在IAH/ACS多种危险因素患者，腹部手术后，可以给予预防性减压措施(1D)•在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，可以不关腹，使用补片覆盖，避免ACS进一步发展(1C)ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394营养评估评估工具营养风险筛查（NutritionRiskScreening，NRS）2002主观全面评定（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）、简易营养评价法（MiniNutritionAssessment，MNA）营养不良筛检工具（MalnutritionUniversallScreeningTool，MUST）重症营养风险评分表（Nutricscore）评估工具适应范围意识清醒沟通良好MUSTNRS2002SGANRS2002无法评估卧床、水肿、腹水等患者SGA适用于评价慢性疾病或已存在营养不良的患者，对急性营养不良的患者则难以评价MUST是新近开发的营养筛查工具，可预测老年危重症患者的病死率和住院时间，其准确性和有效性还需进一步研究证实[5][5]RahmanA，WuT，BricknellR，etal.MalnutritionmatersinCanadianhospitalizedpatients：malnutritionriskinhospitalizedpatientsinatertiarycarecenterusingthemalnutritionuniversalscreeningtool［J］.NutrClinPract，2015，30（5）：709-713.营养评估评估工具营养风险筛查（NutritionRiskScreening，NRS）2002主观全面评定（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）、简易营养评价法（MiniNutritionAssessment，MNA）营养不良筛检工具（MalnutritionUniversallScreeningTool，MUST）重症营养风险评分表（Nutricscore）重症营养风险评分表（Nutricscore）相关参数范围分值年龄SOFA评分APACHEⅡ评分并发症数量入住ICU前住院时间IL-6（pg/ml）50岁50岁-75岁6分6分-10分15分15-21-28分0个-≥2个0d-1d0～＞4000120120123010101注：APACHEⅡ评分为急性生理与慢性健康评分；IL-6为白细胞介素-6总分0～5分为低营养风险组，6～10分为高营养风险组。无IL-6指标时，总分0～4为低营养风险组，5～9分为高营养风险组，得分越高表明患者死亡风险越高。何为APACHEⅡ评分？何为SOFA评分？APACHE－Ⅱ急性生理学评分标准（1）分值参数01234直肠温度（℃）36.0~38.434.0~35.938.5~38.932.0~33.930.0~31.939.0~40.9≤29.9≥41.0平均动脉压(kPa)9.33~14.536.67~9.214.67~17.217.33~21.2≤6.53≥21.33心率（次/min）70~10955~69110~13940~54140~179≤39≥180呼吸率（次/min）12~2410~1125~346~935~49≤5≥50氧合作用PaO2(kPa)(A-a)DO2(kPa)＞9.33＜26.678.13~9.3326.67~46.537.33~8.046.67~66.53＜7.33≤66.67动脉血pH或HCO3(mmol/L)7.33~7.4922.0~31.97.50~7.5932.0~40.97.25~7.3218.0~21.97.15~7.247.60~7.6915.0~17.941.0~51.9＜7.15≥7.70＜15.00≥52.0APACHE－Ⅱ急性生理学评分标准（2）注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（HCO3）浓度代替动脉血pH；FiO2≥0.5时只记录（A-ａ）DO2，FiO2＜0.5时只记录PaO2；急性肾功能衰竭时Cr分值加倍。参数分值012347.血清钠（mmol/L）130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808.血清钾（mmol/L）3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.5≥7.09.血清肌酐(μmol/L)53.04~123.76＜53.04132.6~167.96176.80~300.56≥309.4010.白细胞比容0.30~0.450.46~0.490.20~0.290.50~0.59＜0.20≥0.6011.白细胞计数（×109/L）3.0~14.915.0~19.91.0~2.920.0~39.9＜1.0≥40.012.Glasgow昏迷评分等于15减去实际GCS分值B*指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外。年龄（岁）分值慢性健康状况分值≤44