护理评估工具

我院常用护理评估量表工具应用与护理记录呼吸内科魏道琳患者病情评估管理制度(卫生部要求)七、护理对患者的病情评估•（一）初次评估：1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。2．鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。-----《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）患者病情评估管理制度(卫生部要求)•（二）再次评估1．护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。2．在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。包括：①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化；③创伤性检查；④镇静/麻醉前后。3.出院评估：-----《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）护理评估•护理评估是指护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或辅助工具和传统的生物医学检查方法，心理测量等技术对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、家庭、文化环境精神等整体状况的一种护理评估方法.护理评估•1、是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。•2、是整个护理程序的基础。同时也是最为关键的步骤。•3、如果估计不正确，将导致护理问题和计划的错误以及预期目标失败。护理评估意义•（1）为做出正确的护理问题提供依据。•（2）为制定护理计划提供依据。•（3）为评价护理效果提供依据。•（4）为护理科研积累资料。护理评估方法•（1）系统地观察；即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。•（2）交谈；交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理问题所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。护理评估方法•（3）护理体查：在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。•（4）查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。评估工具•工具，汉语词语，原指工作时所需用的器具，后引申为为达到、完成或促进某一事物的手段。它的好处可以是机械性（有形的），也可以是智能性的（无形的）。大部分工具都是简单机械。护理评估工具•有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊锤等•护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅）等•无形的：各类评估量表---危重病人的NEWS、格拉斯哥昏迷评分(GCS）、压疮评分、疼痛评分、生活自理能力评分、跌倒坠床风险评分评估量表•无形的：量表是一种测量工具，它试图确定主观的、有时是抽象的概念的定量化测量的程序，对事物的特性变量可以用不同的规则分配数字，因此形成了不同测量水平的测量量表，又称为测量尺度。•量表设计就是设计被访问者的主观特性的度量标准。总之：•1、通过护理评估，全面把握患者基本的现状和护理服务的需求，为制定适宜于患者的护理计划提供依据和支持。•2.对患者进行评估临床护师的基本职责，也是重要的质量管理监控环节。•3.执行评估工作的人员应是具备在本院执业资质的注册护士。•4.护理评估的重点范围包括：患者入院时评估、手术前后评估(围手术期评估）、住院期间每日的评估，出院前评估等。•5.通过护理评估得来的患者资料是供临床科室直接负责患者护理工作的护士适宜使用，为护理计划制定提供支持，注意患者隐私保护。•6、护理评估内容：通过病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查、心理社会量表评价等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者进行的护理活动。•7、护理评估常用的量表评估工具：危重病人的NEWS、格拉斯哥昏迷评分(GCS）、压疮评分、疼痛评分、生活自理能力评分、跌倒坠床风险评分等。•8、病人评估记录文件进入住院病历。我院常用护理评估量表工具的临床应用与护理记录压疮风险评估：•使用《Braden压疮风险评估表》护理评估量表.doc•入院时常规进行评估记录；•记录频次：评分≥13分，每周评估一次；•评分≤12分，每周评估两次；•护士长每周追踪评估1次，在护理记录中体现。•遇转入、病情发生变化时即刻评估记录。•评分与护理措施在护理计划和护理记录中体现。管道滑脱危险因素评估：•使用管道滑脱危险因素评估表护理评估量表.doc•评分总分≥12分，为管道滑脱高危人群，得分越高风险越大，需执行相关的防护措施•记录频次：首次护理记录时应记录导管评分，•遇转入、病情发生变化时即刻评估记录。•III类导管首次评估后无需再评分记录。•若是I类、II类导管需每周评估记录。•PICC和深静脉置管须每班交接记录置入深度或外露部分长度•评分与护理措施在护理计划和护理记录中体现。跌倒坠床风险评估：•使用《Morse跌倒坠床风险评估表》护理评估量表.doc•入院时常规进行评估记录；•遇转入、病情发生变化时即刻评估记录；•评分≥25分，有跌到危险，须每周评估一次，落实标准预防措施•评分45，落实高危预防措施•评分与护理措施在护理计划和护理记录中体现。生活自理能力（ADL）评估：•使用《日常生活功能评估量表》；护理评估量表.doc•入院时评估一次，•遇转入、病情发生变化时即刻评估记录。•评分≤60分，给予部分照顾补偿。•评分与护理措施在护理计划和护理记录中体现。疼痛评估：•被称为第五生命体征•疼痛评估：若病人无疼痛，在首次护理记录中直接表述患者疼痛评分为0分。•若病人有疼痛，按数字分级法或脸谱法对病人疼痛进行评估分级，在首次护理记录中直接表述患者疼痛评分的分值。疼痛评估：•评估后体温单绘制记录：•评分≥7分，每天评估绘制3次•评分≥3分≤6分，每天评估绘制2次•评分≥2分，每天评估绘制1次•连续三天0分，停止评估绘制•疼痛处理后的评分在相应栏内绘制（与降温体温绘制类似）《危重病人病情风险评估》量表•病重患者发生病情变化时及时进行《病情风险评估》记录•使用范围：MEWS只适用于年龄14岁的患者，ICU患者不使用此量表。•评估频率：凡是新入院的患者，入院时评估一次，危重患者则每日至少评估一次，病情变化随时评估。•MEWS评分≥5分，应立即通知医生,及早采取措施。MEWS评分≥9分，建议将患者收入专科病房或ICU。【Ramsay镇静评分】•1分为不安静、烦躁;2分为安静合作;3分为嗜睡,能听从指令4分为睡眠状态,但可唤醒;5分为呼吸反应迟钝;6分为深睡状态,呼唤不醒。•其中为2--4分镇静满意5--6分为镇静过度格拉斯哥（ＧＣＳ）昏迷评定表•睁眼运动语言•自动睁眼４分遵嘱运动６分正常对答５分•呼唤睁眼３分疼痛定位５分时有混淆４分•刺痛睁眼２分疼痛躲避４分词不达意３分•无１分疼痛屈曲３分无法理解２分•疼痛伸直２分无语言１分•无反应１分•格拉斯哥昏迷评定表对患者的意识障碍进行评分，所得总分即格拉斯哥评分。可分为轻、中、重三型，轻型13~15分，中型9~12分，重型3~8分。≤8分与昏迷有关。5~3分提示有严重的脑损害。•ＧＣＳ８分表示昏迷提示建立人工气道３分预后不良