503妇产科护理学【讲义】-(19)

第十三章第八节宫颈癌病人的护理宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。宫颈癌以鳞状细胞癌最为多见，其次为腺癌和鳞腺癌。子宫颈癌病变多发生在宫颈外口的原始鳞柱交接部与生理性鳞柱交接部间所形成的移行带区。子宫颈癌的癌前病变称为宫颈上皮内瘤样变，其中包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌。子宫颈癌有较长的癌前病变阶段，宫颈细胞学检查可使子宫颈癌得到早期诊断，早期治疗。一、病因宫颈癌病因目前尚未完全明确，国内外大量临床和流行病学资料表明，早年性生活、早育、多产、宫颈慢性炎症以及有性乱史者发病率明显增高；此外宫颈癌的发病还与经济状况、种族和地理因素有关；近年来大量的研究表明，人乳头瘤病毒(HPV)感染是宫颈癌发生的主要危险因素。只有高危型HPV感染，同时在吸烟、长时间口服避孕药、激素、性传播性疾病等其他辅助因素的影响和协同下才有可能发生宫颈癌。二、临床表现(一)症状(二)体征早期无明显症状，随着宫颈癌的生长发展，宫颈局部可出现以下4种体征：三、辅助检查1．宫颈脱落细胞学检查是宫颈癌筛查的主要方法。2．宫颈和宫颈管活体组织检查是确定宫颈癌前病变和宫颈癌的最可靠方法。3．宫颈碘试验在碘不染色区取材活检可提高诊断率。4．阴道镜检查、造影、膀胱镜、直肠镜检查有助于确定癌肿临床分期。例题：1．子宫颈刮片的标本应放入下列哪种溶液中A.0．9％氯化钠B.1％氢氧化钠C.10％氢氧化钠D.75％乙醇E.95％乙醇【答案】E【精析与避错】子宫颈刮片细胞学检查在宫颈癌的好发部位——宫颈鳞柱状上皮交接处取材，标本放人95％乙醇中进行固定，故该题选E项。考查数据，应牢固记忆以避错。四、治疗原则根据病人的临床分期、年龄及全身情况确定治疗方案。常用的治疗方法为：五、护理问题1．知识缺乏：缺乏术前准备及术后注意事项的相关知识2．焦虑与恶性肿瘤有关3．疼痛与腹部手术伤口有关4．有感染的危险与腹部伤口、留置尿管、引流管有关5．自我形象紊乱与子宫、卵巢摘除、雌激素分泌不足有关六、护理措施(一)一般护理是重点1．心理护理向病人及家属讲解手术范围、手术方法、术后可能出现的不适及应对方法，减轻病人心理压力，使病人做好充分的心理准备。给需要进行放、化疗的病人以心理支持，并告知病人辅助治疗的重要性，鼓励病人克服放化疗的副作用并坚持完成疗程，以提高生存率。2．饮食指导①指导病人进食高蛋白、高热量、易消化、富含维生素的食物。②手术当日禁食，术后第一天可以进食流食，根据排气的情况逐渐进食半流食、普食。③注意在排气前不能饮牛奶、豆浆及含糖的饮料，以防止胀气的发生。3．活动指导术前指导病人练习床上翻身及肢体活动，预防术后血栓形成。(二)疾病护理1．手术前护理如果手术范围仅为全子宫切除术，则按妇科开腹手术前护理常规做术前准备；如果行子宫颈癌根治性手术，则需作以下准备：(1)皮肤准备：术前一日备皮，剃除自剑突下至大腿上1／3处及会阴部，两侧至腋中线范围内的所有汗毛和阴毛，并彻底清洁脐部。(2)配血：宫颈癌根治术常规配800～1000ml血，以备手术当中使用。(3)阴道准备：术前一日用肥皂水擦洗阴道2次，用2‰的碘附溶液冲洗阴道，并在后穹隆处放入甲硝唑，放药后嘱病人平卧5～10分钟再活动。术日当天清晨用2‰的碘附溶液冲洗阴道，用碘酒酒精消毒宫颈。(4)肠道准备：术前三日改无渣饮食，按医嘱给肠道制菌药物。术前一日口服恒康正清散清洁肠道，晚上视排便的情况给予洗肠。术前一日晚十点以后禁食，十二点以后禁水直至手术，术日当天为接台手术者如感到饥饿可遵医嘱给予静脉输液。术前当日晨视排便情况给予洗肠。(5)留置尿管：术日晨插尿管，由于术后保留尿管7～14天，应使用抗菌尿管及抗反流尿袋，以减少泌尿系感染的发生。(6)对于年老、体弱、营养条件差、极度消瘦的病人在手术前可以在骶尾、肩胛部、足跟等受压的骨隆突处贴减压贴膜，预防压疮的发生。(7)手术前取下所有首饰、活动的义齿、金属物品，体内有金属固定器、起搏器的要告知医生。(8)更换干净的病号服。2．手术后护理(1)体位：根据手术情况按全麻或硬膜外麻醉术后护理常规，观察病人的神志、意识，保持呼吸道通畅，防止误吸。(2)严密监测生命体征，常规使用心电监护。(3)观察阴道出血量的颜色、性质、量。(4)观察伤口渗血的情况。(5)保持各种引流管的通畅，并观察记录引流液的颜色、性质和量。(6)术后保留尿管1～2周，观察尿的颜色、性质和量及病人尿道口的情况；保留尿管期间每天擦洗尿道口及尿管2次，每周更换尿袋；保持尿管通畅并使尿袋低于尿道口水平，防止逆行感染。拔除尿管时动作轻柔，避免损伤尿道黏膜，拔除尿管后鼓励病人饮水、排尿，3次正常排尿后测膀胱内残余尿量，低于100ml为合格，大于100ml以上或病人不能自主排尿的情况下需重新留置尿管。(7)活动：手术后6～8小时后即可在床上翻身活动，术后第1日可改半卧位，根据体力于下午或术后第2日下地活动。(8)预防静脉血栓：术后正确穿着抗血栓压力带以促进下肢静脉的回流，减少静脉血栓的发生。3．晚期宫颈癌病人的对症护理(1)宫颈癌并发大出血：应及时报告医生，备齐急救药物和物品，配合抢救，并以明胶海绵及纱布条填塞阴道，压迫止血。(2)有大量米汤样或恶臭脓样阴道排液者，可用1：5000高锰酸钾溶液擦洗阴道。擦洗时动作应轻柔，以免引起大出血。(3)持续性腰骶部痛或腰腿痛者可适当选用止痛剂。(4)有贫血、感染、消瘦、发热等恶病质表现者，应加强护理，预防肺炎、口腔感染、压疮等并发症，按医嘱行支持疗法和抗生素治疗。(三)子宫动脉栓塞化疗的护理子宫颈癌Ⅱb期及以上较晚期别的病人因肿瘤侵犯周围组织范围较宽，为了能够争取手术机会，在术前会先行子宫动脉栓塞化疗术，以使肿瘤组织局限。1．心理护理讲解化疗的作用、副作用等相关知识。2．术前护理3．术后护理七、健康教育1．告知病人宫颈癌发病相关高危因素及防范措施。2．教育已婚妇女定期进行防癌普查，积极治疗宫颈炎、宫颈CIN，阻断宫颈癌的发生。3．鼓励病人调整心理状态，积极参加社交活动，保持乐观态度，提高生活质量。4．教育病人养成良好的卫生习惯，避免不洁及无保护性生活。5．对病人进行术后性生活的指导，教育病人要根据疾病恢复情况及复查结果并在医生的指导下逐渐恢复性生活。6．告知病人肿瘤随访的目的和重要性，使其积极配合随访。7．向病人讲解疼痛、腹胀的应对措施，指导病人使用放松技术，例如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等。例题：(1-2题共用题干)患者43岁，女性，因患子宫颈癌行根治术。(1)护士术前1日为她做的术前准备内容，不包括A.阴道冲洗B.皮肤准备C.灌肠D.安置导尿管E.术前指导【答案】D(2)该病人术后拔除导尿管的时间是A.24小时B.48小时C.1～2天D.3～5天E.10～14天【答案】E【精析与避错】(1)手术前1日不需要安置导尿管，术前当天去手术室前安置即可。(2)子宫颈癌手术涉及范围比较广，术后需要留置导尿管的时间也长些，按需要通常术后10～14天才拔导尿管。3.宫颈癌根治术后留置导尿管的时间是术后A.1-2天B.3-4天C.6-8天D.10-14E.15-18【答案】D【精析与避错】容易误选A。宫颈癌根治术后一般保留尿管10-14天，拔尿管前定时夹闭尿管以训练病人膀胱功能，故D项为此题答案。考查数据，应牢固记忆。3.腹部手术病人的阴道冲洗次数，描述正确的是A.术前1天，冲洗3次B.术前2天，每天3次C.术前3天，每天2次D.术前5天，每天1次E.术前5天，每天2次【答案】C【精析与避错】阴道冲洗促进阴道血液循环，减少阴道分泌物，使阴道和宫颈保持清洁，一般术前3天开始，每天2次，故答案选C。第九节子宫肌瘤病人的护理子宫肌瘤是由子宫平滑肌组织增生而形成的女性生殖系统中最常见的良性肿瘤。多见于育龄妇女。子宫肌瘤为球形实质性肿瘤，多发或单个，大小不一，表面光滑，表面有一层由子宫肌层受肌瘤压迫而形成的假包膜。当肿瘤生长快、血运不足，发生缺血，造成一系列变性，可引起急性或慢性退行性变，常见变性有玻璃样变、囊性变、红色变、肉瘤变及钙化。按肌瘤所在部位可分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤。按肌瘤与子宫肌层的位置关系分为：肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤（可触及到下腹包块）、黏膜下肌瘤（可造成出血量过大）3类。一、病因子宫肌瘤的确切病因目前尚未找到。有资料表明，子宫肌瘤的发生和生长可能与以下因素有关：总结：二、临床表现(一)症状(二)体征其体征与肌瘤的大小、位置、数目及有无变性有关。肌瘤较大者在腹部可扪及。妇科检查时，肌壁间肌瘤者常可触及增大的子宫，表面不规则、呈结节状。浆膜下肌瘤者可扪及有蒂与子宫相连的质地较硬的球状物。黏膜下肌瘤的子宫多均匀增大，有时可在宫颈口或阴道内见到红色、表面光滑的肌瘤。肌瘤发生感染时，有渗出、表层有炎性物覆盖或溃疡形成。三、辅助检查1．超声波检查了解肌瘤大小、生长部位，数量及血流有无变性。2．宫腔镜检查主要用于观察黏膜下肌瘤的大小、位置。3．腹腔镜检查主要用于观察肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤的大小、位置。4．诊断性刮宫探测宫腔深度，了解有无子宫内膜病变。四、治疗原则根据病人年龄、症状、肌瘤大小、生育要求而选择治疗方案。可采用保守治疗方法和手术治疗方法。五、护理问题六、护理措施(一)一般护理(二)疾病护理七、健康教育1．宣传月经的有关知识，提高病人自我保护意识。2．告知病人定期复诊按时接受随访指导。3．指导病人出院后应加强营养，适当活动，月经期间应多休息，避免疲劳。4．指导病人坚持按时药物治疗。5．全子宫切除的病人术后可有少量暗红色阴道流血，血量逐渐减少，若术后7～8天出现阴道流血，多为阴道残端肠线吸收所致，出血量不多者暂观察；出血较多者可以明胶海绵压迫止血或缝合残端。术后1个月应到医院随访，检查伤口愈合情况。6．对于贫血需要补充铁剂的病人应告知服用铁剂的注意事项。例题：1．子宫切除病人手术前留置导尿管的目的是A.保持会阴部清洁干燥B.收集无菌尿标本做细菌培养C.测定残余尿D.避免术中误伤膀胱E.避免术后泌尿系感染【答案】D【精析与避错】妇科手术中若膀胱充盈可能会造成误伤，因此需术前留置导尿管，故D项为此题答案。本题考查“目的”，应牢固掌握。2．子宫肌瘤临床表现为月经过多时，与下列哪项关系特别密切A.肌瘤大小B.肌瘤生长部位C.肌瘤多少D.病人体质E.有无并发症【答案】B【精析与避错】较大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤使宫腔变大，子宫黏膜面积随之变大，子宫收缩不良或子宫黏膜增生过长等，使月经周期缩短、经期延长、经量增多、不规则阴道流血等。因此月经量过多与子宫肌瘤生长部位关系密切，故B为本题答案。临床表现是常考点，因此要熟练掌握。3.子宫肌瘤患者经腹行子宫全切术，下述术前准备不必要的是A.做好心理护理B.观察生命体征C.术前3天进无渣饮食D.术前3天每日阴道冲洗E.手术日按时给术前用药【答案】C【精析与避错】子宫肌瘤患者经腹行子宫全切术的肠道准备于术前一日开始。手术前1天灌肠1～2次，术前8小时禁食，术前4小时禁水。若为妇科恶性肿瘤病人，特别是卵巢癌病人，由于肿瘤组织有可能侵犯肠道，术中要剥离癌组织或切除病变部位的部分肠管，肠道准备从术前3天开始，术前3天进无渣半流食，故答案选C。考查子宫肌瘤。是常考点，要掌握。