高血压病人的术前评估

胸科麻醉的术前访视流程第二部分心血管系统的术前评估1.高血压病人术前评估瑞雪咙翔心血管系统术前评估1.高血压病人术前评估(最常见)2.心率失常病人术前评估（较常见）2.1窦性心动过缓2.2窦性心动过速2.3ST段改变/心肌缺血2.4完全右束支传道阻滞2.5室性早搏2.6房性早搏2.7完全左束支传导阻滞2.8房室传导阻滞3.心脏病病人术前评估3.1心绞痛3.2心肌梗死3.3先天性心脏病1.高血压病人术前访视内容高血压诊断标准及分级高血压危险因素及并发症高血压心血管分层水平高血压程度对麻醉的影响择期手术降压目标高血压病人术前用药高血压患者的综合评价高血压的程度靶器官受累情况拟行手术的危险程度病程与进展情况手术与麻醉耐受性临床高血压与围术期高血压区别1.1高血压诊断及分级1.2高血压危险因素和并发症危险因素靶器官损害并发症①年龄：男性55岁，女性65岁①左心室肥厚①脑血管疾病②吸烟②蛋白尿和(或)血肌酐水平轻度升高(106-177μmol/L）②心脏疾病③总胆固醇5.72mmol/L③动脉粥样硬化斑块③肾脏疾病，糖尿病肾病④糖尿病④视网膜普遍或灶性动脉狭窄④血管疾病⑤早发心血管疾病家族史(发病年龄男55岁，女65岁)⑤视网膜病变1.3高血压心血管风险水平分层1.4高血压病人的术前危险估计◦手术部位和种类及估计手术时间◦重要生命脏器如脑、心合并症是否得到治疗或控制◦鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态◦麻醉者的技术水平与相应的设备条件◦权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性1.5高血压程度对麻醉影响1、2级高血压（BP＜180/110mmHg），麻醉危险性与一般患者相仿，手术并不增加围手术期心血管并发症发生的风险。3级高血压（BP≥180/110mmHg）时，围手术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。当前推迟手术只有两点理由:①推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害；②高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。围手术期高血压患者管理专家共识（2014）1.6择期手术降压的目标除紧急手术外，择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并调整受损器官功能的稳定。围手术期高血压患者管理专家共识（2014）普通高血压患者140/90mmHg≥65岁的患者《150/90mmHg为宜伴有冠心病、糖尿病和慢性肾病《130/80mmHg权衡是否需要延迟手术美国的指南中指出，轻-中度高血压（＜180/110mmHg）可以进行手术，因为它不增加围手术期心血管并发症发生的危险，但建议重度高血压（≥180/110mmHg）应延迟择期手术。由于严重高血压患者的研究数量少，尚无大样本的随机对照试验研究，所以目前尚无明确推迟手术的高血压阈值。《围手术期高血压患者管理专家共识》（2014）入手术室后血压过高处理流程1.7常用抗高血压药物及对麻醉的影响①利尿药目前主张术前2-3天停用利尿药。长期服用利尿药患者易发生低钾血症。围手术期要严密监测血钾，一旦发现有低钾趋向应及时补钾并进行必要的监护。术前一般宜停用利尿药48小时保持血清钾3.5-5.5mmol/L《围手术期高血压患者管理专家共识》（2014）②β受体阻滞剂（美托洛尔和阿替洛尔等）术前要避免突然停用β受体阻滞剂，防止术中心率的反跳。围手术期要维持此类药物使用的种类以及剂量。《围手术期高血压患者管理专家共识》（2014）③钙通道阻滞剂（硝苯地平等）不主张术前停药，可持续用到术晨。β受体阻滞剂是目前临床应用较多的一类药，其可降低术后房颤发生率、非心脏手术和心血管并发症的发生率及病死率；适用于术前血压控制。无法口服药物的高血压患者可经肠道外给药。钙通道阻剂可改善心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响。同时，能增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松和镇痛药的作用。④ACEI/ARB血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂ACEI类作用缓和，手术前不必停药。ARB类药物---目前推荐手术当天停用。对于术中易发生低血容量或低血压的高危人群，可考虑术前24-48小时停止服用ACEI类药物。建议术前（1天）停用ARB,换用其他类型药物有效控制血压。《围手术期高血压患者管理专家共识》（2014）⑤利血平对于长期服用利血平患者最好术前7天停服并改用其他抗高血压药物，以保证手术和麻醉安全。《围手术期高血压患者管理专家共识》（2014）1.8高血压病人麻醉方法的选择•全身麻醉适用于各类手术，具有很高的安全性。•对于胸腹部大手术而言，全身麻醉复合硬膜外阻滞更有利于应激反应的阻断，并控制血压。•肢体手术则可选择区域阻滞麻醉。高血压和全身麻醉高血压和椎管内麻醉病例：小结询问病史---有高血压病史---询问患高血压时间，是否规律治疗，用药情况，有无并发症----再次测量血压--根据血压及检查结果综合评估患者血压情况及有无并发症，确定能否手术。可以手术患者—确定高血压心血管分级---制定麻醉方案及术中可能发生情况处理方案---术前告诉病人如何服用高血压药物---入室后必须先测血压。询问病史---无高血压病史---测量三次都是高血压---确定高血压---根据其他检查，综合评估能否手术。综合评估后不能手术患者---请心内科会诊---延迟手术。以上流程，针对择期手术病人，不包括急诊手术病人。谢谢