精神动力学诊断评估

精神动力学诊断评估丛中钟杰北京大学第六医院什么是精神分析治疗（1）定义（狭义）：精神分析治疗是以弗洛伊德创建的精神分析理论原则和治疗技术为基础的心理治疗。几个名词：•探索性心理治疗•深层心理治疗•领悟心理治疗•精神动力心理治疗•精神分析性的心理治疗精神分析理论发展精神分析学:弗洛伊德的（性驱力）理论精神动力学:经典理论及其弟子们的社会文化学派精神分析疗法（广义）:强调（反）移情和阻抗后期理论的两个发展方向：1、时间扩大：幼年、成年2、内容扩大：生物本能（个体内部）早年人际关系（母婴关系）精神分析治疗的特点•谈话形式•深层探索：情感和欲望（人本的）•动力特点：力比多的分配与转移•防御机制：自我功能•处理移情和阻抗：强调治疗关系，•重视冲突•既往生活事件和当前个性与症状的联系•重视意义探索：重组信息和经验，整合。精神分析治疗的重点重点：既往经历对目前行为的作用（认知、情感、幻想、活动）目的：理解防御机制以及病人的移情反应，特别是它们在医患关系上的表现技术：建立治疗联盟自由联想解释防御和移情经常会晤疗程：数月至数年精神分析治疗的过程对质：当事人面对自己的心理问题澄清：找出矛盾和重点解释：让潜意识的现象进入意识修通：指在达到内省之后发生的一组复杂的程序和过程，包括内省、记忆、行为相互作用。精神分析治疗的过程主要通过两个阶段使行为发生变化1、理解儿童期所形成的认知和情感活动模式（防御机制）2、理解儿童期显出出来的冲突关系会在医患关系中再度体现（移情）因此，理解防御机制和移情是治疗技术的关键。成功的关键：病人投入到治疗中去，与医生建立信任的关系。治疗关系和治疗联盟的重要性。Justhereandnow!精神分析的当代特点近年来，“内省”的意义甚至也从多少有点静态的概念转向与“治疗关系”相关的动态过程。精神分析对内省的重视，可部分地归于这样的一个事实，即治疗的双方需要谈论共同感兴趣的话题，而此时，非特意性的关系因素则在悄然起着治愈作用。……而到了“后现代”时期，内省属于则指病人与治疗师主观上一起合作，建立良好的关系，共同创造描绘出符合患者背景和将来的蓝图——是对当前事实的描述而非对历史的追忆。NancyMcWilliams《精神分析案例解析》诊断Diagnosis诊断：依据事物的表现，对其性质进行识别、判断并作出归类。Diagnose:findoutthenatureof(espanillness)byobservingitssymptoms.内涵：判断问题，确定毛病，尤指诊断疾病。Symptom：1、changeinthebodythatindicatesanillness.身体改变，指示有身体疾病。2、signoftheexistenceofsthbad.坏事的征兆、征候（如计算机、汽车等出了毛病需要诊断）诊断的本质本质：判断、定义“这是/（不是）什么”如：苹果是（属于）一种……的水果。属于“种属定义”。形式逻辑定义的方法是：被定义的概念放在它的属概念里，并且指出它和同一属概念下的其它种概念之间的差别，即“种差”。定义的公式是：被定义的概念=属+种差。诊断的依据和过程1、某事物的表现（种）2、以属为参照体系（属）3、选取某个别属性作为分类依据（相同点）4、给出当前个别事物与属的差异（种差）定义的规则•应相称，即下定义的概念和被定义的概念的外延相等•不应循环•要用肯定判断：……是/属于……•简要清晰对种属定义法的评价优点：简便、抓住了主要的性质，明确类属缺点：抓住一点，不计其余（局限）诊断医学诊断：对疾病的性质进行识别、判断并作出归类。精神障碍的诊断1、病人精神活动异常的表现2、对照疾病分类体系：ICD-10，DSM-4，CCMD-33、相同点：4、不同点：描述性定义描述（description）：说（写）出某人/事（的表现）说出我们对某人/事的感知、感受描述性定义：全面、客观地（观察、记录）描述某事物的（主要）表现。优点：全面、细致，原本，基础属于现象学范畴。缺点：不够简明、深入神经症的描述性定义神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。焦虑症的定义是一种以焦虑情绪为主的神经症。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，不应诊断为焦虑症。焦虑症de惊恐发作是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。焦虑症de惊恐发作【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)惊恐发作需符合以下4项：①发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；③发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；④发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。精神病学的两个源头现象学的精神病学PhenomenologicalPsychiatry精神动力学的精神病学PsychodynamicPsychiatry诊断比较现象学精神动力学依据：表现+体验表现+体验参照：ICD、DSM、CCMD精神分析理论要点方法：描述侧重种属更侧重描述过程：静态动态潜意识：不涉及涉及内驱力：不涉及涉及精神动力学诊断如：心理发展：口欲、肛欲、俄底浦斯期冲突类型：俄底浦斯期、认同障碍病理心理：固着、停滞，退行，防御机制，妥协，反向人格：边缘型、自恋型、回避型人际关系：母婴关系，依恋类型存在问题：1、没有独立的诊断参照体系2、与现象学诊断体系重叠、交叉评估assessment1.Toestimatethevalueof(property)fortaxation.估价为征税估定（财产）的价值2.Tosetordeterminetheamountof(apayment,suchasataxorfine).确定金额确定或决定（某项付费，如税或罚款）的金额3.Tocharge(apersonorproperty)withaspecialpayment,suchasataxorfine.征税对（某人或财产）征收特殊费用，如税或罚款4.Todeterminethevalue,significance,orextentof;appraise.评价评估某事物的价值，意义或程度；评估See:estimate精神动力学评估psychodynamicassessment是通过了解病人的心理经历、病人发生问题的诱因以及求助的缘由，发现、评估病人儿童时期尚未解决的、目前仍在活动的潜意识冲突。——《精神分析治疗指南》问题：是否要包括人格、心理功能状态的评估？比较：动力的诊断与评估差异与联系：评估是诊断的基础，更细致、全面以很多条目、维度及其程度或整段文字描述来体现相对更是动态的诊断是在评估基础上进一步抽取主要特征，以某个名词来标示（贴标签？）相对静态共同点：推进心理治疗与咨询的过程走向深入互动过程最重要！首次访谈的重要性1.建立关系，分析治疗的开端2.了解情况，初步评估与诊断3.确定治疗目标4.为正式开始分析治疗做准备5.推动会谈深入、互动6.选择、转介病人的评估注意观察：•病人来诊的方式•是否守时•进门的动作•相貌、着装•坐立的姿势•与医生的距离病人的评估开始评估：•告诉病人评估的过程，一般用1-4次会谈时间•评估危及生命的行为：自杀等•评估疾病的器质性原因•精神病学诊断•治疗者运用询问和倾听•询问和倾听病人对开始治疗有何顾虑精神动力学评估倾听并探索：•发病及寻求帮助的原因•生活史•既往生活中的重要人物•最初的记忆•经常和近来的梦•对先前治疗及治疗者的体验，求治的动机与愿望•观察病人如何与治疗者建立、发生关系•尝试性解释•要求病人共同理解开始评估•告诉病人评估的过程•时间：一般用1－4次session•评估内容：–评估疾病的器质性原因–精神病学诊断–动力性评估•评估手段:倾听和询问第1－2次会谈•倾听患者的问题•简单介绍治疗的过程•倾听患者对治疗的顾虑和特殊要求•作用：–让患者有被尊重感–帮助患者熟悉新环境–可以减少患者的脱落病人的脱落50%的病人，在第5次会晤前脱落。原因：•病人对治疗帮助的抗拒、防御•移情反应•认为精神分析治疗不合适•通过评估使症状缓解评估的时间•1~4次session•取决于收集诊断和动力学评估材料的进展•评估时间–过短：初学者——没有形成初步诊断的治疗是危险的。–过长：控制移情——在评估阶段的移情会妨碍评估的进行，并可能妨碍治疗（移情性阻抗）。评估内容疾病的器质性原因精神病学诊断动力性评估不可改变因素的评估症状、障碍、社会功能的评估心理发育、防御机制、情感、关系模式等的评估不可改变因素的评估•气质•遗传、先天和医源性因素•不可改变的身体条件–外伤、中毒性因素所致的疾病–药物成瘾所致的障碍–传染性疾病–心理治疗难以见效的严重精神疾患•无法改变的生活环境–贫穷–受到歧视的少数群体：同性恋、少数民族•个人经历中的创伤需要掌握的基础知识•哪些心理症状可能与生理疾病有关？或者可以掩盖生理疾病？•Psychopathology理解心理症状与大脑的关系From:FreedomYKLeung,2003症状、障碍、社会功能的评估•精神症状–变态心理学知识•症状学诊断–DSM－Ⅳ•社会功能–评估症状给患者带来的损害评估的目的•Understandthedisease–Medicalissues–Psychologicalsymptom•Understandtheperson–情感–关系模式的评估–防御机制–心理发育CaseFormulation心理发育的评估•心理发育理论:–Freud经典心理发育理论–前Oedipus时期的发展理论：Klein,Mehler–后Oedipus时期的人生发展：Erikson,Sullivan•评估焦虑的类型(Lecture4)•评估人格发育历史和心理应激（创伤）防御机制的评估边缘性人格分裂、投射性认同和其他“原始”的防御机制自恋倾向理想化和贬低分裂倾向退缩到幻想的状态偏执倾向反向形成和投射癔症倾向压抑、退行、转换、躯体化躁狂倾向否认强迫倾向隔离、合理化、理智化、抵消创伤后状态分离反应情感的评估•患者能否区分情感和行为？•患者呈现问题时的情感状态？•患者的情感是否可以用语言表达？•患者如何防御性地使用情感•移情和反移情中的情感关系模式的评估•理解患者的人际关系特点–与照看者的关系模式–性关系模式•在移情和反移情中的关系模式–投射和投射认同–评估患者缺乏的关系•关系模式的治疗意义–移情关系与现实关系治疗关系的重要性潜意识的表现移情、阻抗认识潜意识的线索治疗的工具心理分析治疗联盟治疗联盟、工作联盟或者处置联盟：病人与分析师之间为保证治疗工作的成功而需要存在的联盟。成功的精神分析需要一种持续、稳定的关系作为核心，在移情性神经症中，当唤起的冲突将异常的欲望和幻想带入接近于意识的层面时，病人能够对分析任务保持以正性为主的态度。建立治疗联盟能力的评估：1、病人是否有建立联盟的能力。2、病人是否在分析的过程中可以产生足够恰当的动机来建立联盟，使他能够承受治疗的压力和张力。治疗可以满足病人隐藏的欲望（如依赖、关注和爱，甚至是受虐），其结果是病人坚持多年的分析治疗而毫无终止的倾向，症状也没有明显改善。太极推手治疗关系的互动层面治疗师来访者意识层面理智理智情感情感潜意识层面