危重患者的营养支持与护理

危重症患者的营养支持与护理急救ICU罗健教学内容概述1肠外营养支持与护理2肠内营养支持与护理34护理专业创始人南丁格尔于1860年曾称：凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人在富裕中饥饿，其原因只是由于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。一、概述定义营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生的主重要措施。营养支持主要包括肠内营养和肠外营养。•4危重症患者的代谢变化糖代谢紊乱能量消耗增加蛋白质分解代谢加速脂肪代谢紊乱促进病人康复临床营养支持的目的维持氮平衡保持瘦肉体维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构营养支持的评估营养状态的测定方法能量与蛋白质需要量的评估包括：营养状态的测定方法人体测量：体重、皮褶厚度、上臂围生化及实验室检查：①蛋白质测定（血红蛋白、血清白蛋白、肌酐身高指数、氮平衡、血浆氨基酸谱测定）②免疫测定（总淋巴细胞计数、免疫球蛋白测定、皮肤迟发型超敏反应）综合营养评定：预后营养指数、营养评定指数、微型营养评定能量与蛋白质需要量的评估能量需要评估(kcal)BEE（男）：66.5+13.7W+0.5H-6.8ABEE（女）：66.5+9.6W+1.7H-4.7AAEE：BEE*AF*IF*TFW为体重（kg），H为身高（cm），A为年龄（岁），AF为活动系数，IF为应激系数，TF为体温系数蛋白质需要量评估氮平衡（g/d）:摄入氮-（尿氮量+3）氮摄入量大于排出量，为正氮平衡，反之为负氮平衡危重症患者的营养支持原则其他：科添加特殊营养素选择适宜的营养支持时机控制应激性高血糖选择适宜的营养支持途径合理的能量供给营养支持途径“金标准”的改变70年代80年代90年代当前当病人需要营养支持时,首选静脉营养当病人需要营养支持时,首选周围静脉营养当肠道有功能,且能安全使用,使用它全营养支持肠内首选肠内肠外联合应用危重患者的营养支持原则危重患者的营养支持原则选择适宜的营养支持途径胃肠功能障碍首选肠外+肠内营养PPN肠内营养EN肠外营养PN完全肠外营养监测血糖血糖正常者监测血糖1次/天使用胰岛素患者prn急性脑卒中患者血糖控制目标：10mmol/L.危重症患者血糖控制目标：7.8-10.0mmol/h八九不离十二、肠外营养支持与护理肠外营养的适应症与禁忌症1肠外营养的途径2肠外营养的并发症与护理34肠外营养的概念常见肠外营养的认识5肠外营养(parenteralnutritionPN)肠外营养：经静脉途径供应病人所需要的营养要素,包括：碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、电解质、微量元素、水以维持营养状况、增加体重、创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。肠外营养的适应症与禁忌症适用患者类型1.胃肠道功能障碍的重症患者2.由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者3.存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象1.不能耐受肠内的重症患者2.肠内营养禁忌的重症患者禁忌患者类型1.胃肠功能正常者2.术后5d可恢复胃肠功能者3.临终或不可逆昏迷患者4.急诊术前难实施营养支持者5.心血管功能或代谢严重紊乱者一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度外周静脉中心静脉置管静脉输液港经外周静脉穿刺的中心静脉置管（PICC）肠外营养输注途径中心静脉导管长期：肠外营养超过14天、渗透压可以高于900mOsm／L短期：肠外营养不超过14天低渗：渗透压低于900mOsm/L留置针时间：≤3天感染并发症代谢并发症导管并发症脏器功能损害肠外营养的并发症与护理肠外营养并发症导管并发症---气胸原因腔静脉置管时患者体位不当或穿刺方向不正确等原因表现胸痛持续或有呼吸困难处理应停止置管并摄X线胸片明确诊断，少量气胸,可在数日内自行吸收，重症者需反复穿刺抽气或放置胸腔闭式引流管。导管并发症---空气栓塞原因:穿刺、输液过程中、更换输液瓶及拔管时空气进入血液表现：轻者无症状，重者出现呼吸困难、紫绀预防：穿刺时：穿刺时置患者头低脚高位，使上腔静脉压升高输液中：及时更换液体，一段输液器低于心脏平面拔管时：需要按压窦道2-3分钟处理:立即置患者于头低脚高位，严重者需要行有心室穿刺抽吸术或紧急手术导管并发症---导管易位发生率：4-6%正常位置：上腔静脉易位：同侧颈内（10%）、颈外（50%）、腋静脉（0.6%），右心房（4.4%）预防：回抽血检查、拍片（正侧位）、置管技巧处理：调整位置，拔管感染并发症---导管脓毒症临床表现:突发的寒战高热，体温＞39℃原因:置管、管口入、营养液、输注过程、原发病处理:高度怀疑拔除导管、导管尖端培养、剩余液培养、抗生素应用（1/4)预防：针对原因预防导管脓毒症预防采用碘伏纱布覆盖导管入口（2.6%vs15%)输液管道终端滤器的应用（＞1.2um）3L输液袋的应用代谢并发症高血糖：渗透性利尿、非酮性昏迷，表现：多尿、嗜睡、淡漠、昏迷。原因：糖尿病、胰岛素抵抗、快速输注。处理：立即停止输注高渗葡萄糖液，同时加用胰岛素，并改用低渗或等渗盐水输注。代谢并发症低血糖突然停输营养液后，表现为疲软、出冷汗、饥饿感。多发生在停输后15-30min原因：快速撤除TPN、胰岛素泵处理：50%葡萄糖Iv脏器功能损害---肝、胆原因：长期过高的能量供给、葡萄糖、脂肪与氮量的提供不合理；胆汁排泄受阻表现:黄疸、胆囊胀大、结石，停TPN后可以消退处理：停用PN或减少用量；尽早恢复肠道营养；定时行超声波检查观察有无胆囊郁积；胆囊穿刺引流术脏器功能损害----肠原因：长期PN支持导致肠粘膜上皮萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，机械、化学、生物、免疫预防及处理：补充谷氨酰胺，尽快恢复肠内营养部分常见肠外营养液认识三升袋卡文氨基酸脂肪乳微量元素脂溶性维生素水溶性维生素三、肠内营养支持与护理肠内营养剂的分类2肠内营养的途径3肠内营养的输注方式4肠内营养的并发症与护理5部分常见肠内营养液认识6肠内营养的适应症与禁忌症11如果肠道有功能,就使用它如果这一段肠道有功能,就使用这一段肠道如果这一段肠道有部分功能,就使用这一段肠道的部分功能黎介寿院士适应症胃肠功能存在或部分存在的重症患者！禁忌症严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化肠内营养剂分类一；大分子聚合物⑴自制均浆膳；将牛奶、豆浆。鱼、肉、蔬菜等食物研碎加水而成，为”自然食物“⑵大分子聚合物制剂；含有蛋白质、糖、脂肪、维生素、矿物质和水。二；要素饮食；三；特殊配方制剂⑴高支链氨基酸配方；⑵必须氨基酸配方；⑶组件配方；优点为何使用肠内营养有利于改善门脉系统循环有利于恢复肠蠕动功能有利于促进胃肠道激素的分泌有利于维持肠屏障功能,减少肠道细菌易位有利于肠襻组织的康复有利于蛋白质合成有利于改善肝、胆功能有利于免疫功能的调控营养全面、安全、价格低廉操作简单，便于临床护理肠内营养的途径•口服每次200-300毫升，一日6-10次。有些病人不能忍受制剂的味道和气味，可用麦管饮用。•管饲喂养–经鼻胃管途径–经鼻空肠置管喂养–经皮内镜下胃造口–经皮内镜下空肠造口鼻胃管鼻空肠管胃造瘘空肠造瘘口服肠内营养的途径1.大剂量定时推注每日分数次，定时用注射器推注＜200毫升由少量开始（100毫升）易发生胃储留，腹泻等并发症。需要较粗管径的管道，从而引起病人不适。很难给予大量营养液。增加护士的工作量。肠内营养的输注方式速度2.间歇输注在1小时左右的时间将一瓶（500毫升）营养液给病人输注，每天四次，可按通常的用餐时间进行。间歇输注允许病人更自由的活动。但容易发生腹泻，恶心呕吐，胃储留的风险更大。速度肠内营养的输注方式肠内营养的输注方式3.持续滴注：Ⅰ使用肠内喂养泵匀速滴注。Ⅱ开始时滴注速度较慢，为40-60毫升/小时。Ⅲ6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。Ⅳ如病人无不适，可每12-24小时增加250毫升，最大速度为100-125毫升/小时。速度肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者间歇性重力滴注操作简单患者有较多的活动时间胃肠道并发症仍较多适用于鼻饲喂养的患者连续输注胃肠道并发症最少营养吸收最好活动时间少危重病人及空肠造口的患者肠内营养的并发症与护理机械并发症感染并发症胃肠道并发症代谢性并发症肠内营养并发症呼吸道并发症感染性、呼吸道并发症----误吸误吸临床表现1呛咳2痰液性质的改变（如何区别痰和营养制剂？）3监护仪：氧饱和度的改变4体温的改变5X线检查感染性并发症主要是预防反流与误吸，避免吸入性肺炎常见原因1.吸痰、插管刺激2.胃潴留（有胃管呕吐）3.体位改变或不当4.插管病人气囊管理不当5.进食过量或未及时停止经口进食护理措施1、尽量使患者的头部抬高（半卧位，最好达到30-45度)2、不宜饱餐3、输入前及输入中应鉴别及调整营养管位置4、对于存在返流的高危病人，应尽早应用胃造口或空肠造口置管5、定期监测胃内残留量1)每4小时抽吸一次残留量2)最大残留量为60-150ml，6、早期使用胃肠动力药7、对于严重的胃肠道反应，应给予解痉8、留置胃管聚氯乙烯（PVC）14天更换胃肠减压短期鼻饲聚氨酯(PUR)42天更换长期鼻饲机械性并发症处理-黏膜损伤材料选择——管径不易太粗药物——片剂药物应尽量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水冲洗导管以确保无堵塞。溶解后成糊状或胶冻样的药品避免使用。导管放置位置要到正确部位原因1.喂养管没有定期冲洗2.喂养管太细（Ch8）3.粘稠的肠内营养配方4.粉状或压碎的药物*管饲前用约50毫升无菌生理盐水或灭菌水冲洗喂养管，喂养后重复。*变换病人体位，冲洗管道*将喂养管稍向外拉一点，并冲洗*用碳酸钠或酶溶液冲洗管道，6-8小时再用无菌生理盐水或灭菌水冲洗*以上方法无效，更换Ch8或Ch10的新管2.改用Ch10的喂养管3.*用Ch10的喂养管*每隔2小时冲洗一次管道。4.改用液体药物预防措施机械性并发症处理-堵管一冲：5ml空针抽吸温开水冲管二抽：用空针尽量把管道中参与的营养液抽吸出来三推注：用碳酸氢钠或尿激酶退主导管道中，尽量多打四等待：等待30-60min五重复：如果不通，继续重复以上动作尽量不要用导丝插入导管内疏通管腔，如果连续两次均冲不通汇报医生再做处理。喂养管堵塞的处理方法原因置管位置不当病人咳嗽病人自行将喂养管拔出预防确认管道位置通过测胃内容物pH值判断管道插入的深度机械性并发症处理-脱管原因：输注过快、乳糖不耐受、膳食口味不耐受及膳食中脂肪含量过多措施：1、稀释—在开始接受肠内营养时，应将营养液的浓度稀释¼-½，在某些危重病人，可从温开水或盐水开始，逐渐增加浓度。最高要素饮食浓度一般为25%2、滴速—开始阶段以缓慢滴速滴注，如25ml/h开始，如耐受良好，可适量增加，如50ml→80ml→100ml/h，6-24小时后，根据病人对开始阶段或前一阶段肠内营养液输注情况，逐渐增加输注的速度与浓度。3、加入调味剂或更改膳食品种胃肠道并发症处理-恶心、呕吐和腹胀原因预防和治疗1.快速灌注2.冷的配方3.浓度太高配方4.污染a.输注系统使用太久b.卫生措施不够c.粉状药物制备不卫生d.冰箱取出的瓶子，开盖后时间太长e.管道未定期冲洗f.营养液悬挂太久5.营养液配方a.不耐受乳糖b.纤维素不足c.脂肪吸收不良1.灌注速度由低到高，使用泵2.将配方稍加温3.用水稀释配方;灌注速度由低到高4.每24小时更换泵管a.检查操作步骤（如洗手，容器消毒）b.改用液体药物或保证操作过程的卫生c.尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应将其置于冰箱内，并不得超过24小时。d.喂养前后冲洗管道e.玻璃瓶最多悬挂8小时，灭菌