肺功能对手术风险评估的意义

周明娟广东省中医院肺功能临床意义•鉴别呼吸困难的原因•鉴别慢性咳嗽的原因•诊断支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等疾病•手术风险评估•疗效评估•……中国首部肺功能指南简介本系列指南2014-17年分别发表在中华结核和呼吸杂志（1）肺功能检查概述及一般要求；（2）肺量计检查；（3）支气管激发试验；（4）支气管舒张试验；（5）肺弥散功能检查；（6）肺容量检查；（7）气道阻力检查；（8）心肺运动试验。一、肺功能评估手术风险的研究概况二、外科手术对肺功能的影响三、评估手术风险的肺功能指标四、术前肺功能综合评估方案•肺功能用于手术风险评估已有50年以上历史。•术前肺功能下降（多见于慢性心、肺疾病），易发生术后并发症，且以术后肺部并发症(PPC)最为常见，包括肺炎、肺不张、肺水肿、肺梗塞、呼吸衰竭等。•PPC的发生率报道不一致，16-70%，PPC的发生大多与患者术前肺功能异常呈正相关。•目前很多手术（如开胸手术、重要脏器移植手术等）已将肺功能检测列入为手术准入的必备条件。•术前肺功能是评估患者对手术耐受力的较好方法，特别是对于一些边缘型的病人（介乎与判断手术能否进行之间）有非常重要的指导作用。•胸部外科手术患者•腹部外科手术(尤其是上腹部)患者•重度吸烟者、COPD、哮喘患者•已知或疑有心肺疾患者•老年(60岁)•肥胖•正常肺功能取决于胸廓完整、呼吸肌健全、肺组织顺应性良好，气道通畅等。•胸肺手术对肺功能影响最大，上腹部次之。•麻醉和术后疼痛对肺功能也有影响。胸肺手术对肺功能的影响：1、肋骨切除、胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、敷料包扎过紧均可大大限制呼吸运动幅度，导致了肺的限制性通气障碍。2、肺切除手术导致肺组织有效容量的减少，用力肺活量（FVC）下降，可引起肺不张和肺炎等并发症。3、心、食道手术，影响患者肺的膨胀，使胸腔容积下降，术侧膈肌与胸廓完整性被破坏，并损害肋间肌，胸膜粘连等导致了肺的限制性通气障碍。腹部手术对肺功能影响：1、上腹部靠近膈肌，手术影响较大，经上腹纵切后，膈肌、胸腹壁肌肉运动受限，膈肌上升，影响胸腔气量，表现为限制性通气功能障碍。2、腹部术后通气量不足，造成功能性肺组织减少，肺顺应性下降，通气功能紊乱，通气/血流（V/Q）比例失调，出现肺内分流和低氧血症，引起术后肺不张、肺炎等并发症。麻醉和术后疼痛对肺功能影响：1、麻醉期间，病人全部或部分丧失知觉，肌肉松弛张力低，因体位改变（卧位）限制了胸廓或膈肌活动，并使肺内血容量增加，导致胸廓和肺的顺应性降低。2、手术切口疼痛限制患者术后的呼吸运动幅度，怕痛而不敢咳嗽、咯痰，致呼吸道分泌物排出受限等影响术后肺功能的恢复。FVC用力呼气肺活量FEV1第1秒用力呼气量（一秒量）FEV3前3秒用力呼气量（三秒量）FEV6前6秒用力呼气量（六秒量）FEV1%VCmaxFEV1占最大肺活量百分比FEV1%FVCFEV1占用力呼气肺活量百分比FEV1%FEV6FEV1占FEV6百分比PEF呼气峰值流速MMEF75-2525~75%FVC间的平均最大呼气流速MEF75剩余75%最大肺活量时的最大呼气流速MEF50剩余50%最大肺活量时的最大呼气流速MEF25剩余25%最大肺活量时的最大呼气流速FEF25呼出25%用力肺活量时的最大呼气流速FEF50呼出50%用力肺活量时的最大呼气流速FEF75呼出75%用力肺活量时的最大呼气流速FET用力呼气时间参数定义流速容积呼气流速吸气指标——FVC•英文全称：Forcedvitalcapacity•中文名称：用力肺活量•单位：L•定义：指完全吸气至TLC位后以最大的努力、最快的速度作呼气，直至RV位全部肺容积。•意义：反映机体呼气肺活量的多少。指标——FEV1•英文全称：forcedexpiredvolumeinonesecond•中文名称：第1秒用力呼气容积、1秒量•单位：L•定义：指完全吸气至TLC位后在1秒以内的快速用力呼气量。•意义：FEV1既是容积检查也是流量检查。指标——FEV1/FVC•英文全称：forcedexpiredvolumeinonesecondtoforcedvitalcapacityratio•中文名称：1秒率•定义：是FEV1与FVC或VC的比值，百分数(%)表示。•意义：是判断气流阻塞的主要指标。大部分正常人1秒能呼出FVC的70%～80%。FVCFEV1FEV1/FVCRVTLC阻塞性-/限制性/--//-混合性？？正常：FEV1%预计值80%轻度≥70%，或FEV1/FVC比值LLN中度60%～69%中重度50%～59%重度35%～49%极重度＜35%MMEF、V50、V75LLN为异常中国首部肺功能指南新标准支气管激发试验是诊断哮喘的金标准。通过吸入激发剂，诱发气道平滑肌收缩，借助肺功能指标的改变来判断支气管是否缩窄及其程度，是测定气道高反应性（AHR）最常用、最准确的临床检查。支气管激发试验结果判读•支气管激发试验阳性：在试验过程中，当FEV1较基础值下降≥20%，可判断为激发试验阳性，即气道反应性增高。•支气管激发试验阴性：如果吸入最大浓度激发剂后，以上指标仍未达上述标准，则为气道反应性正常，激发试验阴性。支气管舒张试验•痉挛收缩的气道可自然或经支气管舒张药物治疗后舒缓的现象称为气道可逆性。•通过给予支气管舒张药物的治疗，观察肺功能指标改变的方法，称为支气管舒张试验。支气管舒张试验结果判读•若用药后FEV1变化率较用药前增加12%，且FEV1绝对值增加＞200ml，则判断支气管舒张试验为阳性。••达不到以上标准的为支气管舒张试验阴性。支气管舒张试验临床应用•鉴别诊断哮喘和COPD•确诊COPD并进行严重程度分级•评估支气管舒张剂及激素的疗效2、肺弥散功能（肺换气功能）肺弥散功能：是指某种肺泡气通过肺泡-毛细血管膜（由肺泡上皮及其基底膜、肺泡毛细血管内皮及其基底膜以及2个基底膜之间的结缔组织所构成）从肺泡向毛细血管扩散到血液，并与红细胞中的血红蛋白（Hb）结合的能力。肺弥散功能检查指标•DLCO和肺一氧化碳弥散因子（TLCO）•肺泡容量(VA)•DLCO与肺泡容量比值(DLCO/VA)•每升肺泡容积的一氧化碳弥散量(KCO或Krogh因子）•校正后DLCO值（DLCOC）肺弥散功能检查结果判断•肺弥散功能检查结果是否正常，需与正常预计值进行比较。肺弥散功能损害严重程度分级：•正常:DLCO占预计值%≥80%或LLN；•轻度障碍：60%≤DLCO占预计值%80%或LLN；•中度障碍：40%≤DLCO占预计值%60%；•重度障碍：DLCO占预计值%40%•术前肺弥散功能反映患者可利用的肺泡膜面积、厚度及肺毛细血管容积；其测量值明显下降者术后发生呼吸衰竭的危险性增加。•动脉血气分析一直是术前评价的一部分，但异常也不能否定手术。•DLCO%40%预计值时，手术风险大；DLCO%80%预计值时，手术风险轻。3、运动心肺功能试验•最早应用于临床的运动试验是登楼试验及定时行走距离试验。•6分钟步行距离大于1000步或一口气上5楼（约18.4米）者可耐受手术。•用此试验预测手术方法简便、无须特殊设备，但标准难统一，受主观影响大。3、运动心肺功能试验运动心肺功能试验：踏车或平板运动，随着运动负荷的增加，受试者的通气量、最大摄氧量（VO2max）、二氧化碳产生量、脉率及心搏出量都相应增加，即增加整个心肺系统及氧运送系统的负荷，在某种程度上与手术对患者施加的负荷相似，故能比较全面地评估患者对手术的耐受力。3、运动心肺功能试验•目前认为VO2max10ml/kg/min或VO2max35%预计值为手术禁忌；•VO2max15ml/kg/min或VO2max40%预计值手术风险较大；•VO2max20ml/kg/min或VO2max75%预计值手术风险轻。•早期做侧卧位和气管插管分侧堵塞左右主支气管肺功能检测，前者简便，但数据不准，后者具有侵入性。•放射性核素肺扫描显像并具有创伤性小、安全、方便的特点，但费用昂贵，难以在国内普及。•多排螺旋CT结合肺通气及肺弥散功能分析，逐步代替了其它分侧肺功能检测。4、分侧肺功能测定•通常认为预测术后FEV1及DLCO都40%预计值时手术风险大。•而预测术后FEV130%预计值，或FEV1及DLCO都35%预计值应禁忌手术。4、分侧肺功能测定•尽管运动心肺试验和分侧肺功能研究日益受重视，但目前仍没有一项单一肺功能指标可准确判断患者能否耐受手术。•呼吸系统并发症预测系数（PRQ）的概念。•术前FEV1%及DLCO%都≧80%预计值手术风险轻，预测术后FEV1及DLCO都40%预计值或VO2max10ml﹒kg-1﹒min-1或35%预计值应禁忌手术。•欧洲胸外科协会提出的肺癌手术风险评价方案，该方案在禁忌手术方面更保守，认为VO2max15ml﹒kg-1﹒min-1应禁忌手术。四、术前肺功能综合评估方案肺脏：FEV1、DLCO运动试验：VO2max分侧肺功能FEV1-PPO、DLCO-PPO心脏：病史、心电图分侧肺功能检测：VO2max禁忌手术根据情况部分切除全肺切除负荷心电图治疗：内科、外科阳性阴性任一80%预计值40%~70%预计值或10~20ml/kg/min任一=40%预计值=35%预计值且=10ml/kg/min35%预计值或10ml/kg/min都40%预计值阳性40%预计值或10ml/kg/min是75%预计值或20ml/kg/min都=80%预计值周明娟，中华结核和呼吸杂志2012年6期35卷小结•肺功能检测是评估患者手术耐受程度、麻醉风险、手术方式选择以及预测是否发生术后并发症的重要检测方法。•术前要结合患者年龄和基础疾病病史，手术部位和手术方式综合考虑手术耐受性和风险。•目的在于鉴别手术高危患者，并根据肺功能损害程度，制定合理的手术方式和围手术期处理方案，以减少术后并发症的发生。