欣弗事件(1)

欣弗事件欣弗•性状：无色或微黄色的澄明液体。•临床主要用于治疗敏感的革兰阳性菌引起的感染疾病，还用于厌氧菌引起的各种感染性疾病。•不良反应主要为胃肠道反应、过敏反应，也可出现肝功能异常、肾功能异常等。概要（一）欣弗事件的发生（二）欣弗事件的危害（三）问题产生的原因（四）事件的处理（五）改善我国药品安全状况的建议(一)欣弗事件的发生•克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（商品名：欣弗）•生产厂商：安徽华源生物药业有限公司•发生时间：2006年7月24日•首发地区：青海省2006年7月24日，青海西宁部分患者使用“欣弗”后，出现胸闷、心悸、心慌等临床症状，青海药监局第一时间发出紧急通知，要求该省停用。随后，广西、浙江、黑龙江、山东等省药监局也分别报告，有病人在使用该注射液后出现相似临床症状。•2006年8月15日，国家食品药品监督管理局召开新闻发布会，通报了对安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液引发的药品不良事件调查结果：安徽华源违反规定生产，是导致这起不良事件的主要原因。批准的工艺105摄氏度、30分钟的灭菌安徽华源却擅自将灭菌温度降低到100摄氏度至104摄氏度不等。灭菌时间缩短，明显违反规定。而样品经培养后，长出了细菌。(二)欣弗事件的危害（危害程度）(二)欣弗事件的危害（危害程度）省市不良反应人数死亡人数青海18人——黑龙江18人2人山东4人——广东1人——辽宁6人——长春一老人——浙江9人——河北5人1人湖北12人1人陕西4人1人河南1人——湖北1人1人四川1人1人(三)问题产生的原因1、药品生产企业的问题（1）企业主要领导药品质量意识浅薄，对GMP认识表面化，忽视了药品生产企业作为药品第一责任人所应该承担的责任。（2）企业片面理解GMP，大多通过GMP认证的药品生产企业忽视对人员、质量、生产、物料和文件管理等的检查，不按要求管理，企业领导不重视质量控制体系建设的投入，未建立完整规范的质量保证体系，不重视产品质量监督保证体系的软件建设。（3）为控制生产成本，违规操作，不按批准的处方和工艺进行生产，低限投料。原料进货时以次充好，甚至用工业原料代替药用原料生产药品，不惜以牺牲质量为代价换取利润空间。（1）药品监督管理部门对监管权力如何把握，关系到药品生产企业的生存和发展。有了这种“管理”与“被管理”的关系，企业就想方设法，形成了上有政策下有对策的现象。监督管理部门的日常监管、跟踪检查等手段，无法全程参与并实时监控，导致日常监管完全成了企业的自觉自律的行为，留下了影响药品质量的各种隐患。2、药品监管部门的问题（2）法律制度不健全。如与药品风险有关的企业责任和药害赔偿机制尚属国家立法空白，对企业缺乏威慑力，使造假企业敢于铤而走险，无形中降低了药品生产企业防御药害的责任意识和违法违规的成本。（3）药品生产监管水平有待提高，表现在：没有明确药品注册批准前GMP现场检查的管理规范;GMP认证检查时对验证数据的真实性审查不严，对验证的要求及标准缺少监控和现场检查，致使临床试验临床样品的生产工艺和上市后的工艺无法对比;对药品安全风险的关键环节监督不到位，很难从源头上保证药品质量。（4）国家在出台药品监督管理政策后，缺乏研究机构和咨询机构的充分论证，造成有些政策出台后药品生产企业无法执行。（5）药品监管机构及其工作人员的知识结构，专业素养，实践经验等方面都存在一些问题，同时又忽视对他们的继续教育，药品监督管理队伍业务素质不能适应药品监督管理工作的要求。（四）事件的处理•【来源：东方网-文汇报】•药品批准文号撤销相关负责人撤职企业受经济处罚•据新华社北京10月16日电(张晓松陈莉)国家食品药品监督管理局16日召开新闻发布会，公布了克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液(欣弗)不良事件中负有相关责任的单位和个人的处理结果：安徽华源生物药业有限公司因生产劣药被收回大容量注射剂生产资格和“欣弗”药品批准文号，企业负责人被撤职。•据国家食品药品监督管理局新闻发言人张冀湘介绍，安徽华源在生产“欣弗”过程中违反规定，未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果，给公众健康和生命安全带来了严重威胁，并造成了恶劣的社会影响。•张冀湘指出，这起事件暴露出我国药品生产企业存在的突出问题，也暴露出药品监管工作中存在的不足。有关企业和人员一定要深刻汲取这一事件的深刻教训。政府有关部门一定要采取有力措施，加强和改进监管工作。•欣弗事件回放•今年8月3日，卫生部连夜发出紧急通知，停用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的药品欣弗。卫生部通知说，青海、广西、浙江、黑龙江和山东等省、自治区陆续出现部分患者使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液(又称欣弗)后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状。•截至8月5日16时，国家药品不良反应监测中心共收到涉及安徽华源克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液不良反应事件病例报告81例，涉及10个省份，其中有3例死亡病例报告。•8月15日，国家食品药品监督管理局通报了对欣弗不良事件调查结果：安徽华源2006年6月至7月生产的欣弗未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无菌检查和热原检查不符合规定。•“欣弗”药品按劣药论处•药品监管部门根据《中华人民共和国药品管理法》有关规定，对安徽华源生产的“欣弗”药品按劣药论处，并作出如下处理决定：由安徽省食品药品监督管理局没收该企业违法所得，并处2倍罚款；责成安徽省食品药品监督管理局监督该企业停产整顿，收回该企业的大容量注射剂《药品GMP证书》；由国家食品药品监督管理局撤销该企业的“欣弗”药品的批准文号，委托安徽省食品药品监督管理局收回批件；对安徽华源召回的“欣弗”药品，由安徽省药监部门依法监督销毁。•对企业责任人作出处理•安徽省“欣弗”不良事件调查处理领导小组根据有关规定，对相关责任人作出处理：鉴于安徽华源生物药业有限公司总经理裘祖贻、常务副总经理周仓、副总经理潘卫、企业二车间主任袁海泉、企业质量保证部部长崔同欣对“欣弗”不良事件负有主要领导责任和直接责任，给予撤销职务处分；企业法人代表孙莹对“欣弗”不良事件负有重要领导责任，给予记大过处分；企业生产管理部部长刘劲松、企业二车间副主任贾毅柏、王殿林、工艺员陈萍，对“欣弗”不良事件负有责任，给予记大过处分。••政府相关领导行政处分•安徽省阜阳市食品药品监督管理局局长张国栋负责市局食品药品监管全面工作，对“欣弗”不良事件的发生负有重要领导责任，给予行政警告处分。阜阳市食品药品监督管理局副局长尚文学分管药品安全监管工作，对“欣弗”不良事件的发生负有主要领导责任，给予行政记过处分。阜阳市食品药品监督管理局药品安全监管科科长宁宇南，对企业日常监管不到位，对“欣弗”不良事件的发生负有监管不到位的直接责任，给予行政记大过处分。•全国药企当以“欣弗”为戒•10月16日，国家和安徽省有关部门公布了对“欣弗”事件的处理意见，违规企业和一批相关责任人被撤职或处分。这一处理结果再次为全国药品生产企业敲响警钟：违规必受重责，自律方是正道。•当前，我国医药市场竞争激烈。部分药品生产企业为求生存恶性降低生产成本，导致药品安全隐患突出，药害频发，群众频频因药罹患。“欣弗”以及稍前的“齐二药”事件已充分暴露了这种不良倾向。“欣弗”生产企业擅自降低消毒时间和温度，增加消毒柜载量，成本降低了，却让老百姓搭上了性命。“齐二药”事件同样如此，企业用有毒性的工业用原料来作为药品辅料，产品成本大大降低，结果酿成10多人死亡的悲剧。•我国有6600多家药企，生产的药品有10多万种，药品批发企业有1.3万多家，药品零售企业有22万多家，监管部门还难以做到对药企行为进行面面俱到的监管，很大程度上，药企是否自律，决定着药品的质量。“欣弗”等事件表明，怀着侥幸心理，妄图违规获取不正当利益的药品生产企业是在自寻死路。•齐二药”事发后，生产企业被关闭；“欣弗”事件导致企业大输液项目药品GMP认证、“欣弗”药品批准文号被撤销，企业的相关负责人被撤职，企业还受到监管部门的经济处罚。更重要的是，企业还将受到市场和消费者更为严厉和更为持久的惩罚，其直接和间接经济损失难以计算。由于企业品牌严重受损，企业能否继续在市场竞争中生存还是个问号。•药品是特殊商品，其质量关系人的生命和健康。确保药品质量安全，本是药品生产企业最基本的职业底线，同时也是药企的安身立命之本。只有一贯保持药品质量的企业，才会被市场所接受，被患者所信任，企业才可能有利可图；那些忽视患者健康，只图经济利益的药企，必被市场所淘汰。(代群)•2006年7月27日，哈尔滨一女童因静点克林霉素死亡。图中是女童输液剩余的半瓶“欣弗”药液(资料照片)。新华社发(五)改善我国药品安全状况的建议（1）明确药品生产企业是药品质量的第一责任人进一步明确药品生产企业是药品质量的第一责任人，对生产药品的质量负全责。对药品的生产企业的领导者强化培训，提高GMP管理水平；加强员工培训和执行细节的管理，充分调动企业质量部门和QA人员的能动性。（2）提高企业GMP的整体意识企业所有部门都需要提高GMP的意识，明确产品质量是生产出来的而不是检验出来的，对企业药品原辅料的采购、使用、成品的出厂、销售全过程实行严密的控制。加强相应岗位的培训，严格按照SOP和申报的工艺操作。（3）将药品监管的节点前移建议借鉴美国和欧盟的预防与理念，将药品监管的节点前移，做到事前监管与时后监管相结合，突出预防性监管的理念，建立一个以科学监管为导向。尽快将风险评估和风险管理概念系统性的引入到药品监督管理实践之中。（4）加大药品上市前GMP的检查力度严格药品生产企业是否按照注册时的工艺进行生产，真正抓住企业的关键岗位、关键工艺、关键环节、关键技术参数，掌握企业组织生产运作的优缺点，对企业已发生的质量问题要善于分析研究，找到问题的关键，并提出整改方案，解决影响药品质量的问题。（5）进行全面的核查配合药品的专项整治，对所有待批准上市和过去已批准上市的无菌制剂进行全面的现场生产工艺检查成核查，对哪些严重威胁药品安全的品种和生产企业进行坚决查处。（6）提高行业准入门槛药品是特殊商品，其质量关系人的生命和健康。确保药品质量安全，本是药品生产企业最基本的职业底线，同时也是药企的安身立命之本。只有一贯保持药品质量的企业，才会被市场所接受，被患者所信任，企业才可能有利可图；那些忽视患者健康，只图经济利益的药企，必被市场所淘汰。Thankyou!