XXXX实验诊断6、出凝血

出凝血2013.11.18正常止血的三个过程一期止血血小板激活血小板栓子（白色血栓）二期止血凝血激活纤维蛋白凝块（红色血栓）纤维蛋白溶解清除纤维蛋白，恢复正常血流止血三要素★血小板★凝血因子★血管壁内源途径(表面接触)外源途径(组织损伤)ⅫⅪⅨⅧⅦⅢⅩ、Ⅴ、Ca2+凝血酶原(Ⅱ)纤维蛋白原(Ⅰ)XⅢ纤维蛋白聚合交联凝血活酶凝血酶纤维蛋白单体一、凝血功能检查是内源性凝血系统的筛选试验正常值：23～35s较正常对照延长10s以上有诊断意义活化部分凝血活酶时间APTT是外源性凝血系统的筛选实验正常值：9.6～14sPT是较正常对照延长3s以上有诊断意义凝血酶原时间PT正常值：2.0～4.0g／L血浆纤维蛋白原FIB凝血酶时间（TT）正常值14-21s较正常对照组延长3s以上有诊断意义二、抗凝功能检查纤维蛋白降解产物（FDP）D-D聚体测定鱼精蛋白副凝试验（3P实验）三、纤溶功能检查从临床实用角度认识DIC弥散性凝血功能障碍一种发生在许多严重疾病或特殊情况基础上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发性纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。概念解读必须存在基础疾病微血管循环损伤DIC只是疾病处于危重状态的一个继发综合征，其终末损害为多脏器功能障碍主要临床特征：1、凝血功能障碍2、微循环障碍：休克、MOFF感染：为主要病因，以G-杆菌感染最多见恶性肿瘤：为常见病因病理产科：羊水栓塞、胎盘早剥、死胎创伤：大手术、外伤其他：急性坏死性胰腺炎、重症肝病、SLE基础疾病1、出血倾向2、休克3、微血管栓塞4、微血管病性溶血5、抗凝治疗有效临床表现发生率高，最常见症状，甚至是唯一临床依据多部位出血常提示DIC特点：1、部位广泛，多发、持续渗血2、突然发生，不易用原发病解释3、常规止血无效，抗凝治疗有效4、多伴有DIC其他临床表现1、出血倾向突然发生常与出血、栓塞同时出现休克与失血的严重程度不一致早期即有多脏器功能障碍难治性2、休克分布广泛且弥散，没有影像学证据浅层栓塞表现为皮肤、粘膜发绀或坏死器官栓塞表现为多脏器功能障碍，多见于肾、肺、脑、肝，3、微血管栓塞原因：血栓形成，毛细血管狭窄、纤维蛋白丝、红细胞缺氧、代谢毒性产物所致表现：不明原因进行性贫血依据：外周血破碎红细胞2%4、微血管病性溶血一个基础疾病两种临床表现三项实验室检查诊断实验室诊断项目结果判断1、血小板降低2、PT、APTT异常3、FIB异常4、FDP、D-D聚体、3P升高或阳性5、外周血破碎红细胞2%6、血沉＜10mm/1h末注：若上述指标呈进行性加重，则更有临床意义国际血栓止血协会标准项目积分1、血小板减少10015022、PT延长3-6s16s23、FIB1g/L14、FDP或D-D聚体10mg/L2≥40mg/L3注:1、≥5分诊断DIC,每日评分；5分继续观察，隔日评分。2、不太适合于肝病和白血病合并DIC。重型肝病肝功能严重受损血栓性血小板减少性紫癜(TTP)血小板减少微血管病性溶血性贫血肾脏损害神经精神异常发热鉴别诊断DIC与重症肝病鉴别点项目DIC重症肝炎微循环衰竭早、多见晚、少见黄疸轻、少见重、极常见肾功能损伤早、多见晚、少见红细胞破坏多见少见FDP明显增加正常或稍增加D-D二聚体增加正常或稍增加DIC与TTP鉴别点项目DICTTP发热无有微循环衰竭多见少见脏器功能障碍多脏器肾、中枢黄疸轻、少见重、极常见D-D二聚体增加正常血栓主要成分纤维蛋白血栓血小板血栓治疗基础疾病：关键补充凝血因子、血小板和FIB：基础抗凝治疗：必要1、作用：阻断DIC2、方法：普通肝素，早期小剂量持续泵入3、监测：APTT高于上限1倍左右4、停药：DIC纠正后3天5、禁忌：严重肝病、活动性出血、血友病、既往应用肝素引起血小板明显减少者抗纤溶：后续治疗总结基础疾病+临床表现+实验室检查早期警惕动态过程不要刻意分期动态监测意义更大补充凝血因子、血小板和FIB是基础低浓度小剂量持续泵入肝素抗凝治疗