正确识别有创动脉血压(会)

正确识别有创动脉血压四川省肿瘤医院张素兰概念lIBP监测是将套管针置于动脉血管内，直接感知血液内的压力，通过传感器将导管内液体压转换为电信号，最终将其转换为波形和数字，显示于监护仪上l动态监测每次心搏的压力曲线，连续提供收缩压、舒张压、平均压的数据，危重患者血流动力学监测的主要手段1直接检测动脉内压力，一个波形读出一个血压值，“以线代点”，准确可靠2监测血压的密度高，患者在运用血管活性药物时，可及早发现血压的变化3可根据动脉波形变化，来判断分析心肌的收缩能力4可反复采集血气标本减少患者痛苦5精细化管理提高魅力质量临床意义IBP有创和无创的区别ØBP：动脉血压或动脉压。是指血管内流动的血液对单位面积血管壁的侧压力（即压强）ØNBP：测量的是跨越充气袖带的流量Ø--常用方法ØIBP:直接感知血液内的压力Ø---部位选择Ø桡动脉、足背动脉、肱动脉、脐动脉…ØAllen试验示双手侧枝循环都很满，Ø宜选用非优势侧的手行桡动脉插管Ø人类90%的手是由尺动脉供给血液Allen正常5~7秒，平均3秒8-15秒为可疑，大于15秒供血不足大于10秒为Allen试验阳性，不宜穿刺正常消失正常Ø血压的高低取决于血量和循环系统容量之间的相对关系Ø1.心脏每搏输出量：SVSBP，脉压增大Ø2.心率：HR，SBP不如DBP升高显著，脉压减小Ø3.外周阻力：DBP.它的高低反映外周阻力的大小Ø4.弹性储器：老年时作用减弱，脉压增大Ø5.循环血量和血管系统容量的比例影响血压的因素临床上有时可见：1、IBP数值过高于NBP2、IBP数值过低于NBP3、IBP波形异常有创比无创血压高5-20mmHg危重患者可高10-30mmHg动脉波形解读之正常波形收缩期升支：主要反映了左心室收缩所产生的脉压。斜率和幅度受射血速度、心输出量、射血阻力的影响射血遇到的阻力大，心输出量小，射血速度慢，上升支的斜率小，幅度也低主动脉瓣狭窄时，射血阻力高，上升支的斜率和幅度都较小动脉波形解读之正常波形升支肩部波形的圆顶部分主要反映了容量移动的结果波形峰值即为收缩压动脉波形解读之正常波形重搏波返流的血液使主动脉根部的容积增大，并且受到闭合的主动脉瓣阻挡，发生一个返折波重搏切迹发生在主动脉瓣关闭的瞬间主动脉瓣关闭不全心舒期有部分血液倒流入心室。故下降支很陡，重搏波不明显或者消失动脉波形解读之正常波形重搏切迹的位置外周阻力高时，下降速率较慢，切迹的位置较高。外周阻力较低，下降的速率较快，切迹位置较低，切迹以后下降支的坡度小，较为平坦中央动脉肱动脉桡动脉股动脉足背动脉动脉波形解读之正常波形重搏切迹后的波形受到动脉顺应性和心率的影响动脉管壁的顺应性越好，脉搏波的传播速度就愈慢直至下一次收缩开始谷值即为舒张压下降支的形状可大致反映外周阻力的高低动脉压力波形收缩期重搏切迹舒张期100-140mmHg60-90mmHgSBP90mmHg为低血压SBP70mmHg脏器血流减少SBP50mmHg易发生心脏停搏桡动脉波形足背动脉波形压力向外周动脉传导比血流快，压力传播速率10m/s，血流速0.5m/s。手指触及桡动脉搏动时，感应是经动脉系统传输的压力波，而非左心室射出的血流。重搏切迹越远端的动脉压力脉冲到达越迟，上升支越陡，重搏切迹越不明显，从主动脉到远心端的周围动脉，SBP依次增高，DBP逐渐降低，DBP变化不及SBP，MAP变化不大压力数据的误解--“金标准”IBP是测量血压的“金标准”。如果不能确保测定的效果，就会做出不准确的判段血液流向外周时，直径逐渐变细的血管就象助听筒放大声波一样放大波形。IBP监测最可靠的数据是平均动脉血压。平均动脉压（MAP）即一个心动周期中动脉血压的平均值称为平均动脉压。正常成年人平均动脉压正常值为70~105mmHg计算公式如下：平均动脉压＝(收缩压＋2×舒张压)/3。也可表示为：平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差。注：平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差=1/3（3×舒张压＋脉压差）　　=1/3（3×舒张压＋收缩压－舒张压）　　=1/3(收缩压＋2×舒张压）压力数据影响因素—管路管路是从病人到传感器，传导导管尖端的液体搏动监护仪测得的压力是患者的血压加上水柱的压力（患者到零点间测压管路中）压力数据影响因素—管路管路过硬、过长会放大波形，衰减不足，会导致SBP偏高，DBP可能偏低或变化不大管路过软、泄漏或连接不紧，衰减过度，SBP偏低，DBP可能偏高或不变内径应2.0~3.0mm延长管长度约60cm为宜，最长120cm压力数据影响因素—三通开关Ø三通过多会放大波形，衰减不足，高估血压，以SBP变化明显Ø三通开关的内径较小，容易造成压力反折现象，测出的压力数据偏高Ø三通开关是压力测量管路中最薄弱的环节，容易附着凝血块、气泡，是细菌经测压管路进入机体的主要途径4cm压力数据影响因素—传感器Ø传感器是由隔膜和感应两部分组成Ø传感器的测压范围-50~300mmHgØ“校零“消除大气压和静水压的影响消除人为的误差Ø体表标志点：平心脏水平（第四肋间线与腋中线交点）压力数据误解因素—传感器体位或传感器位置变化，水柱压力改变传感器比心脏水平每低13cm，血压读数就会上升10mmHg。相反数据低于实际血压一次校零,除非传感器与监护仪脱开体位改变时调整高度，避免由此造成误差压力数据影响因素—气泡管路中的气泡是导致监测错误最常见原因气泡的顺应性远大于液体的顺应性，较大的气泡可导致压力波的明显衰减，机械信号的传导减弱，压力数据错误从而使SBP偏低，DBP可能偏高或不变管路中有大气泡临床上极其少见压力数据影响因素—气泡微小的气泡可造成很强的压力返折波1mm直径的气泡也可以导致波形严重失真管路中注入0.05～0.25ml空气,收缩压从150mmHg上升到190mmHg，舒张压和平均动脉压几乎不变临床上多见压力数据影响因素—气泡气泡存留部位：三通、传感器、各种接头利用加压袋产生的压力逐渐排除管路系统中的空气保持冲洗液袋中液体不要走空将所有连接处旋紧,确保空气不会进入开放管路进行取血或校零后,应当立即快速冲洗整个管路系统,包括三通压力数据影响因素—冲洗装置持续冲洗装置,避免衰减，或尖端血栓冲洗时压力曲线应为垂直上下，提示径路畅通无阻压力波形减幅、失真、采集标本后，进行快速冲洗.（1.5ml/s）虽然冲洗系统的压力可高达300mmHg，由于注速较慢，与动脉导管尖端的压力相差不超过2％，故不会影响血压的测量值压力数据影响因素—机械通气机械呼吸周期中，SBP最高与最低差8-10mmHg正压通气时：压力波形和压力值会随吸气相和呼气相发生升高和降低，呈周期性改变当血容量不足时，这种改变尤为显著，甚至在自主呼吸时也能观察到原因：呼吸导致前负荷变化引起心输出量变化，从而影响了血压压力数据影响因素—其它凝血块可导致压力波衰减过度.使SBP偏低，DBP可能偏高或不变导管口：管口方向与血流方向垂直。HR血流速度或动脉管腔由于导管插入而遭阻塞形成终端动脉，导致压力波反响、共振测得的压力数值显著高于实际数值监护仪、监护模块300mmHg±避免导管尖端形成凝血块避免人为误差提高准确的直接压力专用置管针，聚四氟乙烯、3.2-4.5cm采用短而硬的延长管排尽系统内的所有气泡测量前校零，与心脏同一水平位置应用持续冲洗装置。20G导管、周长15cm的手腕是安全下限避免人为误差提高准确的直接压力成功时角度、部位稳定，防止打折或脱出大剂量血管收缩性药物容易发生有创比无创低糖尿病患者由于动脉硬化，上下肢体的血压会出现差异，有时SBP甚至可以相差100mmHg±无创血压？动脉波形解读之异常波形园鈍波波幅中等度降低，上升支和下降支缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显心肌收缩功能低下、血容量不足、套管堵塞动脉波形解读之异常波形低平波（低排综合征）上升支和下降支缓慢，波幅低平严重低血压、休克、低心排综合征动脉波形解读之异常波形波幅大小、高低、波形间距不等，形态不一见于心律失常患者不规则波（心房颤动）不规则波（早搏二联律））动脉波形解读之异常波形高尖波（主动脉瓣关闭不全）波幅高耸上升支陡，重搏切迹不明显，舒张压低，脉压宽见于高血压、主动脉瓣关闭不全、贫血、甲亢等主动脉瓣狭窄者，射血阻力高上升支的斜率和幅度都较小下降支缓慢及坡度较大，舒张压偏高总结SBP：在100-150mmHg，两种方法测得值相仿DBP:外周比肱动脉的高2mmHg。单纯收缩期高血压患者,无创DBP略高于有创MAP:有创方法测出的值准确性高。脉压：无创测量的应该略低于有创总结当IBP的数值明显高于肱动脉的NBP，排除了肱动脉器质性病变时，检查导管的通常度、气泡、连接是否紧密、传感器位置排除各种影响因素后，有创和无创之间数值仍有较大差异，应反复对比找到各压力范围内两种方法差值规律，动态观察有创动脉压的波动并调整治疗方案总结有创的压力波形具有比数值更丰富信息波形改变会给我们比数值更多提示波形及数值显示客观时才可记录将氧饱和度传感器留置在动脉插管远端有争论才有高见