护理工作流程-内容

1第一部分常规护理工作流程一、新入院患者常规接诊流程办公室护士热情接待，通知责任护士做好准备办入院手续（急诊除外）1.安置好床位及用物，保证安全设护栏2.建立新患者病历，准确填写相关资料，对急诊手术或危重患者立即做好术前或抢救准备3.为患者戴好手腕带，并宣教必要性完成患者卫生处置，更换病员服测量生命体征、体重、身高并记录，进行入院护理评估，做好心理护理，健康宣教遵医嘱实施相关治疗及护理责任护士进行入院告知：介绍医护人员、病区环境、相关制度及规定2二、新急危重患者接诊流程限制探视，保持安静，让患者休息通知值班医生、负责护士、护士长。（心脏骤停就地心肺复苏）患者平车或轮椅入科,接待者立即安置床位，视病情安置体位1.清理呼吸道予以吸氧、建立1—2条静脉通路、遵医嘱落实抢救治疗2.留置导尿管、采集各项标本、心电监护、密切观察病情变化、生命体征、尿量3.视情况备简易呼吸囊、心电除颤器、气管插管等用物在床旁1.完善抢救记录、告知、宣教、评估2.心理安慰3.根据需要供给便盆、尿壶、水杯、设护栏、用约束带等4.入院常规卫生处置3三、患者转床流程请另一人核对介绍病室环境、同室病友与患者沟通，转患者到相应床位转床头卡、体温计、用物、小白板健教内容1.通知责任护士转病历、一览表、黑板上所有信息、长治卡、临治本2.转注射卡、口服药本3.转口服药卡床单位进行终末处置4四、患者转科流程携带当日上午药物，完善后的病历，陪同患者至转入科室通知责任护士，注销一览表、黑板、注射、口服药卡、执行卡接到转科医嘱主班持结算单到住院处断帐，告知患者需转科治疗责任护士为其办理相关用物的退还手续，到床旁清点病室用品与该科护士交接病历、病情、相关治疗、目前状况。与患者告别床单位进行终末处置5五、患者转院流程根据患者状况做转院指导通知转入医院做好相应准备停止各项治疗，医护同步协作，办理转院手续通知患者、家属转院时间，与患者、家属沟通，告知转入医院的名称、科室、时间及相关事项执行出院医嘱，注销各种执行卡书写相关记录，做好转院登记，整理病历协助患者整理用物、办理出院手续，解除手腕带床单位进行终末处置一般患者护送至病室门口，特殊患者视情况联系救护车或护送患者转院6六、患者出院流程根据患者的康复状况做出院指导，包括休息、饮食、用药、功能锻炼、定期复查和心理护理，同时注意患者的情绪变化根据出院医嘱，告知患者/家属出院时间1.执行出院医嘱，停止一切有效医嘱，注销各种执行卡，做好出院登记2.清退患者已记账但尚未使用的药品、检查单等3.出院带药交给患者并详细说明4.按要求整理病历1.协助患者整理物品，清点科室用物2.协助办理出院手续3.解除手腕带撤去床头卡，清理床单位，进行终末处置送患者至病房门口，礼貌道别（特殊情况妥善安排）7七、护患沟通流程八、健康宣教流程确定访谈提纲，选择交谈的环境与时间评价沟通的效果：是否达到预期目标1.小结交谈内容2.征求患者意见3.相约下次沟通的时间和内容开始沟通：1.向患者说明本次沟通的目的和大约所需的时间2.告知患者在沟通过程中的相关事项3.承诺保护患者隐私沟通过程中：1.运用澄清、引导、核实等沟通技巧，鼓励患者表达内心感受2.与患者互动，适时作出反馈；同时将健康教育融入护患沟通中3.做好记录对实施健康教育计划的效果进行评价1.实施健康教育，对有关疾病知识、辅助检查、相关治疗、饮食、运动、用药护理等进行指导2.做好相应记录评估患者病情、健康教育的需求及身心、文化、社会、经济等状况根据患者的个体需求，制订健康教育计划，确定健康教育的目标、内容及形式与患者沟通，告知教育的目的，取得患者的配合8九、医嘱执行工作流程需下一班执行的临时医嘱，交代清楚，并有交班文字记录根据医嘱内容与时间准确执行1.以书面医嘱为准，抢救病人或手术过程中，可执行口头医嘱，复述一遍确认无误后方可执行，事后及时补开书面医嘱2.医嘱有疑问时须查清楚后再执行，有错误医嘱时须拒绝执行，并上报科室或主管部门负责人3.如患者暂时外出，待回病房后补上，医嘱因故不能执行时，及时报告医生，并做好护理记录医生开出医嘱后，护士转抄于医嘱单，执行卡上与另一名护士查对观察效果与不良反应9十、查对工作实施流程发药、注射、输液查对：1.使用2种以上方法确认患者的身份，如床头卡、手腕带信息，意识清楚的患者让其说出自己的姓名与医嘱信息相符2.严格执行三查八对3.备药前要检查药品质量及有效期等；摆药后须两人核对4.易致敏药物给药前要询问过敏史；使用毒麻、精神药物要反复核对，保留空安瓿，在药物管理记录本上登记；给多种药物时注意配伍禁忌，给药时如患者提出疑问，应及时检查，确认无误后方可执行5.输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、药名、剂量。并留下空安瓿，经另一人核对6.更换液体时要确认患者床号、姓名、核对输液单床号、姓名、药名、剂量、用法，无误时，方可执行医嘱查对：1.班班查对，每日总对2.医嘱单、执行卡严格查对无误后执行并签名，重整医嘱两人查对3.抢救患者时，口头医嘱复述一遍确认无误后方可执行，保留空安瓿，核对后丢弃4.有疑问的医嘱，与医师确认无误后方可执行手术安全核查：1.患者接入手术室前：手术室工作人员与病区当班护士共同核对患者科室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及手术部位标识等2.查对配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等3.患者进入手术室后，执行术中安全核查无误并签名4.术中用药查对，做好记录5.手术取下的标本查对6.手术后查对，物品数目与术前相符无菌物品查对：1.检查包装和容器灭菌日期、有效期、灭菌效果指示卡是否达标2.使用已启用的无菌物品，应检查开启时间，物品质量等输血查对：1.抽血时要由2名护士到床旁核对交叉配血单和患者的信息，无误后方可执行2.凭取血单与血库人员共同执行“三查、八对”3.输血前血液及用物查对4.输血时查对由2名医护人员到患者床旁核对5.输血后再次查对，确认无误后签名10十一、用药服务规范流程严格执行查对制度及无菌技术原则，用药应现用现配，严格掌握配伍禁忌根据药物种类、性质分类放置，毒麻药品要加锁，每日清点，用后登记严格执行医嘱，患者用药要严格查对常用药定期检查，及时更换，如出现沉淀、变质、过期等严禁使用输液卡、输液用药由两个以上人员核对并签名按时巡视病房，根据病情，药品性质及患者情况调节输液速度，观察用药后反应，如生命体征变化，皮疹、药物热、胃肠道反应，发现异常反应及时通知医生，并配合处理。按程序进行报告，填写药物不良反应报告单上交相关部门护士长随时检查各班工作，定时巡视病房，观察用药后反应，及时发现和解决问题。11十二、药物不良反应护理关键流程密切观察病情变化并记录发现患者出现药物不良反应时立即停止给药，并与患者/家属沟通取得配合用药后严密观察患者的生命体征，询问患者的感受报告值班医师或主管医师、护士长监测患者生命体征，必要时做好抢救准备工作，遵医嘱正确处理并记录给予患者心理护理，缓解紧张情绪1.按程序进行报告2.填写药物不良反应报告单上交相关部门保留相关器具及剩余药物送检，并配合有关部门做好取样工作。如有争议，则医患双方在场时进行封存12十三、护理巡视流程十四、病情观察关键流程1.根据患者的具体情况及需求，进行有关的健康知识教育，指导注意事项2.耐心解答患者/家属的疑问病区巡视：1.病区设施如供水系统、空调、电视机系统、有关治疗及辅助设施等2.查看病房环境：如走道房间有无障碍物、地面有无水渍、消防通道是否通畅及病房是否安静整洁等3.查看安全保护措施：如床挡是否拉好等1.一般巡视：包括观察患者病情、意识、生命体征、饮食、睡眠、大小便情况，观察皮肤情况、卧位是否舒适，伤口及引流管情况，输液情况等2.重点巡视：危重、手术、特殊治疗的患者及情绪不稳定的患者等询问患者的主观感受，了解其身心需求及对护理工作的意见和建议患者特殊检查后：询问患者有无不适，观察患者的生命体征，观察侵入性、有创性检查后局部情况，有无并发症发生患者入院时：1.观察患者的一般情况，如发育与体形，饮食与营养，面容与表情，体位、姿势与步态、皮肤与黏膜，睡眠情况等2.评估患者的生命体征、意识状态及心理状态3.评估患者的专科症状和体征患者药物治疗后：观察治疗效果和不良反应患者手术后：观察生命体征、意识、伤口、皮肤、引流管、引流液及疼痛情况等一般患者加强巡视，发现异常情况及时报告医师，正确处理并记录患者病情危重者：观察患者意识、生命体征、皮肤、各项临床指标的变化、病情变化发生的时间及所采取的治疗措施等13十五、腕带标识工作流程由两名护士共同核对无误后，经患者/家属确认，松紧适宜地佩戴在患者的手腕部，并向患者告知用途及注意事项信息填写：入院时，由责任护士在腕带上用圆珠笔清晰、准确地填写患者各类信息：姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号等转科、转床：转科交接、病房内转床交接，都必须取下腕带并重新填写腕带信息，由两名护士核对无误后，再次给患者佩戴腕带以确保腕带标识的准确在患者住院治疗期间，应经常检查患者腕带标识，确保患者随身佩戴，腕带标识上记载信息足够清晰，可辨认腕带解除：患者出院时由责任护士剪断除去后统一处理，做好相关记录佩戴腕带的部位观察：局部皮肤情况，手部血运是否良好，松紧度是否舒适等14十六、跌倒的预防及护理工作流程患者发生跌倒时：1.护士立即赶到现场，同时派人通知医师2.对患者情况进行判断，如测血压、脉搏、心率、呼吸，判断意识3.配合医师对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施4.病情允许，将患者移至病床或平车上5.遵医嘱给予患者对症处理6.通知家属7.密切观察病情变化，加强护理，做好伤情及病情记录8.报告护士长，24小时内向护理部及相关领导汇报9.填写跌倒事件报告表，认真分析原因，提出改进措施，上报护理部1.评估患者：一般情况，如年龄、病情、营养、意识状态、视听力、肢体活动度等；是否有易跌倒相关疾病，如眩晕症、低血压等，是否有镇静剂、降压药等用药史2.评估环境：光线是否充足，地面是否过湿，是否有警示牌等对跌倒高危患者：1.根据评估结果，筛选高危易跌倒患者2.填写住院患者跌倒危险因素评估表，根据病情动态评估，直至高危解除3.床头挂警示牌，在一览表处明显标识4.制订预防跌倒的护理计划并实施5.严格交接班1.进行预防跌倒知识宣教，提高防范意识2.环境安全15十七、患者外出检查工作流程发放检查单或预约单，与患者沟通，告知检查的名称、目的、部位、时间、地点、方式及注意事项，取得患者的配合核对医嘱、检查单、床号、姓名、手腕带信息等安全护送患者：1.评估患者病情、意识、活动能力、配合程度，了解检查前的准备，特殊检查知情同意书签字情况等，根据病情决定运送方式和安排陪检人员2.评估用物，检查轮椅或平车等运送工具的安全性能3.根据病情需要备抢救药物和用物1.准备并核对检查前用药，遵医嘱做好药物过敏试验，并记录2.危重患者观察意识，瞳孔变化，外出前测量生命体征并记录检查后处置：1.安全护送患者回病房，妥善安置患者，取舒适体位2.与责任护士交接患者病情及检查后注意事项3.书写相关记录检查的过程中：1.询问患者有无不适，密切观察病情，了解患者需求2.妥善固定各种管道，保持通畅，防止脱出，冬天注意保暖查看检查报告单，放于病历夹中，异常结果及时报告医师处理16十八、特殊检查规范服务流程十九、记出入水量工作流程发生意外时，就地或就近进行抢救，并通知科室调配抢救人员核对医嘱，根据检查项目划价、登帐后通知病人，查对病人床号姓名，做好宣传一般骨折不能下床活动，60岁以上老年人、儿童，电话通知服务中心工作人员危重病人由医师、护士共同陪护，准备好输液、输氧用物，必要时备抢救物品，严密观察病情变化，负责病人安全返回与患者、家属沟通，告知出入水量记录的目的及注意事项，取得患者的配合核对医嘱、床号、姓名、手腕带信息等1.评估患者病情、生命体征、饮食等2.评估患者文化程度、合作程度3.评估环境、用物及自身准备根据患者的情况选择合适的测量容器1.协助患者取舒适体位，整理床单位，清理用物2.洗手1.测量并记录进水量，包括每次饮水量、食物中含水量、输液量