第八章社区慢性病患者护理与管理

第八章社区慢性病患者的护理与管理学习要点教学内容思考题学习要点慢性病的概念、危险因素和特点慢性病的社区管理原则与流程高血压、糖尿病的流行病学特点和危险因素高血压、糖尿病患者的社区管理临终关怀的概念临终患者的健康需求与症状护理与临终患者的沟通和死亡教育帮助家属应对悲伤第一节概述(一)慢性病的概念世界卫生组织：慢性病（chronicdiseases）：病情持续时间长、发展缓慢的疾病卫生部《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》指出：慢性病是慢性非传染性疾病（noninfectiouschronicdisease，NCD）的简称，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称。(一)慢性病的概念资料：目前，慢性病已经成为全世界几乎所有国家成人的最主要死因。未来10年，全世界慢性病死亡人数还将增长17％。而在中国，如果没有强有力的干预措施，慢性病死亡人数将增长19％，其中糖尿病死亡人数甚至可能增长50％。资料：根据世界卫生组织报告，2005年全球总死亡人数为5800万，其中近3500万人死于慢性病，而中国慢性病死亡人数占了750万。顺位1992年2005年疾病构成疾病构成1呼吸系统疾病22.79脑血管病22.452恶性肿瘤17.94恶性肿瘤22.323脑血管病16.89呼吸系统疾病15.814损伤和中毒10.97心脏病14.825心脏病8.73损伤和中毒10.16消化系统疾病5.03消化系统疾病2.767传染病4.8传染病2.188围生期疾病3.04内分泌营养代谢疾病1.779泌尿生殖系统疾病1.5泌尿生殖系统疾病1.4410先天异常0.99围生期疾病0.89城乡居民前十位死因构成(%)的变化慢性病现患人数的估计1.772.180.680.230.21.60.070.0200.511.522.5高血压超重肥胖糖尿病IFG血脂异常脑卒中心肌梗死疾病及问题亿现患人数#，2002年中国营养与健康状况调查等数据农村的形势也已十分严重#，全国第三次死因回顾调查我国人口老龄化趋势膳食结构改变慢性病对劳动力人口的威胁资料来源：饶克勤中国疾病负担研究1993年慢病经济负担根据该年度主要慢性病的直接经济负担进行估计。1993年2005年增速GDP35334183218419%疾病经济负担320823606636%慢病经济负担146014762911%1993和2005年经济发展与疾病经济负担变化情况慢性病经济负担—慢性病经济负担增长高于GDP增长GDP疾病经济负担慢病经济负担2009年我国城镇居民人均可支配收入为17175元，农村居民人均纯收入为5176.9元。罹患常见慢性病住院一次，城镇居民至少花费人均收入的一半，农村居民至少花费人均收入的1.3倍。心梗冠脉搭桥的住院花费最高，是城镇居民人均可支配收入的2.2倍，农村居民人均纯收入的7.4倍。资料来源：2010中国卫生统计年鉴慢性病经济负担—慢性病与贫困和弱势人群的关系A.急性心肌梗塞B.心肌梗塞冠状动脉搭桥C.脑出血D.脑梗塞E.胃恶性肿瘤F.肺恶性肿瘤ABCDEF住院花费城镇居民人均可支配收入农村居民人均可支配收入慢性病已不仅仅是一个公共卫生问题，更是一个影响国家经济和社会发展的社会问题承担慢性病防控工作的机构基层医疗卫生机构3亿成年男性吸烟1.6亿成人患高血压2亿人超重和肥胖城市20%7-17岁儿童超重1.6亿成人血脂异常2,346万糖尿病患者，1,715万空腹血糖受损者中国居民健康现状(二）慢性病的分类按国际疾病系统分类法（ICD-10）分类精神和行为障碍呼吸系统疾病循环系统疾病消化系统疾病内分泌、营养代谢疾病肌肉骨骼系统和结缔组织疾病恶性肿瘤按影响程度分类致命性慢性病可能威胁生命的慢性病非致命性慢性病致命性慢性病急发性致命性慢性病：血癌、胰腺癌、肝癌、恶性黑色素瘤等渐发性致命性慢性病：肺癌转移中枢神经系统、后天免疫不全综合症、骨髓衰竭等可能威胁生命的慢性病急发可能威胁生命的慢性病：血友病、镰状细胞贫血、脑卒中、心肌梗死渐发可能威胁生命的慢性病：肺气肿、慢性乙醇中毒、老年痴呆、硬皮病等非致命性慢性病急发性非致命性慢性病：痛风、支气管哮喘、偏头疼渐发性非致命性慢性病：帕金森病、风湿性关节炎（三）慢性病的危险因素1、不良生活习惯不合理饮食---高盐、高胆固醇、刺激性饮食、不良饮食习惯运动减少以车代步运动量不足使用烟草（三）慢性病的危险因素空气污染噪音水污染健全的社会组织社会普及教育的程度医疗保健体系社会环境2、自然因素（三）慢性病的危险因素3、个人的遗传和生物以及家庭因素4、精神心理因素压力紧张恐惧失眠精神失常（三）慢性病的危险因素常见慢性病及其危险因素之间的内在关系遗传易感性和环境因素可改变的行为危险因素吸烟饮酒不合理膳食静坐生活方式不可改变的危险因素年龄性别种族、遗传中间危险因素（生理指标）肥胖高血压高血糖血脂异常疾病冠心病脑卒中糖尿病高血压肿瘤COPD常见慢性病及其危险因素之间的内在关系（四）慢性病的特点2、发病隐匿、潜伏期长1、一果多因，一因多果4、可预防3、病程长（四）慢性病的特点6、生活质量影响大5、不易治愈单纯用药物治疗效果不佳（五）慢性病的危害1、对病人生理及自理能力的影响抵抗力低下---易感染多种致病原因----营养不良影响排泄功能---便秘、失禁、尿潴留压疮或感染长期卧床---并发症2、对心理方面的影响自悲感忧郁感失落感、丧失信心隔离感依赖增强及行为幼稚情绪不稳定（五）慢性病的危害（五）慢性病的危害增加家庭成员的心理压力需要家庭成员的角色调整与适应影响家庭的收入与支出社会负担加重需要完善医疗保险制度和福利保障体系二、慢性病流行病学特点主要危险因素有新的变化：吸烟率下降，吸烟量增加经常饮酒率下降，饮酒量增加主动参加体育锻炼的人数增加超重和肥胖者增加血脂异常患病率上升城市居民膳食结构不尽合理其他变化—城市化趋向明显、人口老龄化突出发病年龄有提前趋势，影响劳动力人口三、社区慢性病管理模式社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义社区慢性病管理原则和策略慢性病社区管理的工作任务与模式慢性病社区管理流程（一）社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义1、有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果慢性病多由不良生活方式造成，治疗以非药物为主，药物为辅。社区对慢性病患者进行健康管理，可以有目的改善生活方式，提高治疗效果2、有利于降低成本社区服务机构可以利用慢性病的一些相同危险因素，进行群体性健康管理，针对全体人群和不同疾病的高危人群，预防和控制一组慢性病的共同危险因素（一）社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义3、有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地利用卫生资源社区医疗机构面对的是稳定的社区居民，他们距离医疗机构近，医疗机构价格低廉，人力资源充足，便于充分沟通，另一方面利于分流患者，合理利用医疗资源4、有利于降低医疗费用在社区开展慢性病健康管理，不仅可以缓解国家不断增长的医疗费用，而且可以减轻慢性病患者家庭经济负担（二）社区慢性病管理原则与策略1、原则：强调在社区及家庭水平上降低最常见慢性病的共同危险因素，进行生命全程预防三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段的综合措施，把慢性病作为一类疾病进行共同防治全人群策略和高危人群策略并重新型慢性病保健模式发展加强社区慢性病防治的行动建立以政策及环境改变为主要策略的综合性社区行为危险因素干预项目健康生活方式行动：政府倡导、创造支持性环境、普及健康知识、开发推广适宜技术烟草控制：促进政策出台、创建无烟环境、戒烟指导和干预、健康教育、重点人群的健康教育和管理合理膳食：制定和落实支持性政策、建设支持环境、健康教育和健康促进身体活动促进：制定和落实支持性政策、健康教育和健康促进社区控制慢性病主要危险因素的措施三级预防并重一级预防：“防病与未然”，疾病尚未发生，对危险因素积极进行干预，推迟或减少发生二级预防:“三早”早发现、早诊断、早治疗三级预防:对慢性病人规范治疗、康复指导、控制病情、缓解症状、预防和延缓并发症全人群策略政府制定相应的卫生政策在社区全人群中控制慢性病的主要危险因素预防慢性病的发生降低发病率降低死亡率一级预防范畴是根本措施高危人群策略针对慢性病的高危人群和病人依据危险因素和慢性病的特点实施重点的各级预防健康信息慢性病社区防治策略环境层次：通过政策和监管干预措施共同和中间危险因素的层次：通过人群生活方式干预疾病早期和已明确阶段的层次：通过对全人群（筛查）、高危个体（改变危险因素）、患者（临床管理）进行临床干预。促使在三个层面发生变化，需要多部门合作慢性病防治策略（三）慢性病社区管理的工作任务与模式慢性病社区管理的工作任务主要有三部分组成健康调查：收集社区居民的健康资料（健康体检、调查）健康评估：根据收集的健康信息对居民健康状况及危险因素进行评估分析健康干预：对居民健康状况及危险因素，制定合理的健康改善计划，促进健康对患病人群和高危人群进行筛选，针对不同人群进行重点干预社区管理多采用全科团队的模式，由全科医生、社区护士、公共卫生医师等组成专业团队。可以发挥团队成员的优势与特长。社区护理人员在慢性病管理中的作用与其他人员协同开展工作，发挥专业特长，共同完成社区慢性病管理工作任务。收集、分析社区居民健康状况，解决主要健康问题除预防疾病、促进与维护健康外，还要从卫生管理、社会支持、家庭和个人保护、咨询等方面进行全面的服务一专多能的综合服务能力满足社区居民多方面需求。既要对重点患者身心整体护理，又能对重点人群进行公共卫生指导在社区服务中心、居委会、居民中起桥梁和纽带作用社区慢性病管理监测人群自我维护跟踪教育医疗常规管理健康维护/增值服务人群个性化健康维护服务医疗资源的调用疾病管理/个案管理人群慢性疾病为主，加上常见慢性症候，如哮喘等多和保险合作生活方式干预人群专项健康干预服务流程化管理管理人群人群筛选起始人群目标人群个性化筛选健康评估/人群分类方法（四）慢性病的社区管理流程知己健康管理理论基础：WHO提出的人类健康四大基石核心内容：饮食、运动、能量平衡、促进健康服务方法：健康教育、个体督导、科学监测、心理疏导和跟踪服务。管理手段:知己能量监测仪和《生活方式疾病综合防治管理系统软件》为高科技手段对健康人群、亚健康人群、和疾病人群提供生活方式相关的慢性病系统的、互动的、个性化的健康管理的一种诊疗服务。知己健康管理知己健康管理人群健康监测与分级一般人群高危人群患病人群健康教育及健康维护治疗性生活方式干预疾病综合治疗减少费用提高生活质量监测与评价促健康管理本节内容回顾1、慢性病概念2、慢性病危险因素3、慢性病特点4、慢性病管理原则与策略5、慢性病管理工作任务与模式6、社区护士在慢性病管理中的作用第二节常见慢性病患者的社区护理与管理一、高血压患者的社区护理与管理高血压病的定义：是以体循环动脉血压升高（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）为主要临床表现的一种常见病、多发病高血压的流行病学特点存在“三高”、“三低”、“三个误区”患病率高，致残率高，死亡率高知晓率低，治疗率低，控制率低不愿服药，不难受不服药，不按医嘱服药中国高血压防治指南2005年修订版高血压患病率的变化024681012141618201959197919912002%1.651.10.501.1600.20.40.60.811.21.41.61.8亿全国劳动力人口城市农村资料来源：2002中国居民营养与健康状况调查综合报告我国居民高血压患者人数（亿）69.8%30.2%18.6%5.5%6.1%知晓人数5300万1.07亿患病不知道治疗未控制有效控制率知道未治疗我国人群高血压知晓率、治疗率及控制率均处于低水平资料来源：2002年中国居民营养与健康状况调查高血压知晓率：指社区辖区居民诊断为高血压的患者中知晓自己患高血压者的比率。计算公式：知道自己患高血压的人数／被诊断的患高血压的总人数×1