XXXX消化性溃疡诊断与规范治疗建议

消化性溃疡病诊断与治疗规范建议（2013，深圳）2008年，中华消化杂志编委组织了国内专家，结合国内外文献，基于循证医学证据，拟定了“消化性溃疡诊断与治疗规范建议”。5年过去了，消化性溃疡诊断与治疗领域出现了一些新进展，与时俱进，特对其进行补充及更新。消化性溃疡病的定义1.指在各种致病因子的作用下，粘膜发生的炎症与坏死性病变，病变深达黏膜肌层，常发生于胃酸分泌有关的消化道黏膜，其中以胃、十二指肠为最常见。消化性溃疡病的流行病学2.近年来消化性溃疡病病发病虽然有下降趋势，但目前仍然是最常见的消化系疾病之一。•一般认为人群中约有10%在其一生中患过消化性溃疡病。但在不同国家、不同地区，其发病率有较大差异•本病可见于任何年龄，以20~50岁居多，男性多于女性，其比例为2~5:1•临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3:1消化性溃疡病的病因与发病机制消化性溃疡发病机制损害因素幽门螺杆菌非甾体类抗炎药胃酸和胃蛋白酶吸烟饮酒等粘膜自身防御修复因素粘液/碳酸氢盐屏障粘膜血流量粘膜上皮细胞再生更新前列腺素表皮生长因子等病因与发病机制3.消化性溃疡病的发病机制主要与胃十二指肠粘膜的损害因素和粘膜自身防御—修复因素之间失平衡有关。其中，H.pylori感染和NSAIDs药是引起消化性溃疡病的最常见病因。病因与发病机制4.胃酸在消化性溃疡病的发病中起重要作用。•“无酸，无溃疡”的观点及抑酸剂对消化性溃疡病有良好效果，提示胃酸在消化性溃疡病发病中起到关键作用。•胃酸对消化道黏膜的损害作用一般只有在正常粘膜防御和修复功能遭受破坏时才发生。•非H.pylori、非NSAID消化性溃疡病是否与高胃酸分泌有关尚待更多研究论证。病因与发病机制5.H.pylori感染为消化性溃疡病最重要发病原因之一。它的致病能力取决于引起组织损伤的毒力因子、宿主遗传易感性和环境因素。病因与发病机制6.NSAIDs乃是消化性溃疡病的主要致病因素之一，而且在上消化道出血中起重要作用。•用NSAIDs的人群中15%～30%可患消化性溃疡•NSAIDs使溃疡并发症危险性增加4～6倍，而老年人中消化性溃疡及并发症发生率和死亡率约25%与NSAIDs有关•危险性除与所服的NSAIDs种类、剂量大小、疗程长短有关外，还与患者年龄（大于60岁）、幽门螺杆菌感染、吸烟及合并使用糖皮质激素药物或抗凝剂、伴心血管疾病或肾病等因素有关。NSAID和阿司匹林对胃肠道粘膜损害的机制包括局部和系统两方面作用。1.局部作用：NSAID和阿司匹林透过胃肠道粘膜上皮细胞膜进入包体，电离出大量H+，从而造成线粒体损害，对胃肠道粘膜产生毒性，粘膜细胞间连接完整性破坏，上皮细胞通透性增加，激活中性粒细胞介导的炎性反应，促进上皮糜烂、溃疡形成；2.系统作用：NSAID和阿司匹林抑制环氧合酶，减少对胃粘膜具有保护作用的前列腺素合成，进而引起胃粘膜血供减少。上皮细胞屏障功能减弱，H+反向弥散增多，进一步损伤粘膜上皮，致糜烂、溃疡形成。病因与发病机制7.药物，如糖皮质激素药物、抗肿瘤药物和抗凝药的广泛使用也是诱发消化性溃疡病，甚至上消化道出血不可忽视的原因。病因与发病机制8.吸烟、饮食因素、遗传、胃十二指肠运动异常、应激与心理因素等在消化性溃疡病的发生中起一定作用。消化性溃疡病的诊断诊断9.中上腹痛，反酸是消化性溃疡病的典型症状，腹痛与餐后的关系认为是鉴别胃与十二指肠溃疡的重要依据。•GU-餐后，DU-空腹。•由于NSAIDs有较强的镇痛作用，临床上无症状者居多，部分以上消化道出血为首要表现，或表现为恶心、厌食、消化不良、腹胀等消化道非特异性症状。诊断10.消化性溃疡病主要并发症为上消化道出血，穿孔和幽门梗阻，目前后者已较少见，此可能与临床上广泛根除幽门螺杆菌和应用PPIs有关。十二指肠溃疡恶变的可能性很小，慢性胃溃疡恶变的观点还有待尚有争议。诊断11.胃镜检查是诊断消化性溃疡病最主要的方法。上消化道钡餐检查是诊断PUD的主要方法，需要与消化性溃疡病鉴别的疾病有溃疡型胃癌、胃淋巴瘤等（旧).•胃镜检查对鉴别良恶性溃疡具有重要价值。•对胃溃疡应常规做活组织检查，对不典型的或难愈合的溃疡，要分析其原因，必要时做超声内镜检查或黏膜大块活检，以明确诊断。诊断12.对消化性溃疡病鼓励常规做尿素酶试验或核素标记C呼气试验，以明确有否H.pylori感染。细菌培养可用于药物敏感试验和细菌性研究。血清抗体检测只应用于人群普查，不能反映是否现症感染和治疗后复查是否根除。国际共识认为粪便抗原检测的准确性与呼气试验相似。诊断13.消化性溃疡病与胃癌、结核、淋巴瘤、巨细胞病毒或单纯疱疹病毒感染所致溃疡相鉴别等。消化性溃疡病的治疗一般治疗14.消化性溃疡病是自愈性疾病，在针对可能的病因治疗同时，要注意饮食、休息等一般治疗。抑酸治疗15.抑酸治疗是缓解消化性溃疡症状、愈合溃疡的最主要措施。质子泵抑制剂是首选的药物。•疗通常采用标准剂量PPIs，每日一次，早晨空腹服药。•治疗十二指肠溃疡疗程4周，胃溃疡为6-8周，通常内镜下溃疡愈合率均在90%以上。•新一代的PPIs制剂抑酸作用更强，控制腹痛等症状更为迅速。抑酸治疗16.PPIs治疗胃泌素瘤引起的消化性溃疡病效果优于H2受体拮抗剂。•对胃泌素瘤的治疗，通常服用标准剂量的PPIs，每日两次。抑酸治疗17.H2受体拮抗剂、中和胃酸药等治疗有助于缓解PUD腹痛、反酸等症状，促进溃疡愈合。•H2受体拮抗剂通常采用标准剂量，每日二次，疗程同PPIs，但溃疡愈合率低于PPIs，内镜下溃疡愈合率在65%至85%。抗H.pylori治疗18.根除H.pylori应为PUD的基本治疗，它是溃疡愈合及预防复发的有效防治措施。抗H.pylori治疗19.HP根除治疗方案的变化。我国HP感染率总体上仍很高，成人达到40-60%，推荐的根除HP的6种药物中，甲硝唑的耐药率已达到60-70%，克拉霉素达到20-30%，左氧氟沙星达到30-38%。因此标准三联疗法（PPI+克拉霉素+羟氨苄青霉素）及（PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或远低于80%。共识推荐铋剂+PPI+2种抗生素组成四联疗法。其中抗生素的组成方案：•⑴羟氨苄青霉素+克拉霉素；•⑵羟氨苄青霉素+左氧氟沙星；•⑶羟氨苄青霉素+呋喃唑酮；•⑷四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。•青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为：⑴克拉霉素+左氧氟沙星；⑵克拉霉素+呋喃唑酮；⑶四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；⑷克拉霉素+甲硝唑。•疗程为10d或14d，拚弃7d方案，不再分一线和二线方案，可选择其中1种方案作为初次治疗，如失败，可在剩余的方案中选择1种方案进行补救治疗。补救治疗建议间隔2-3个月。上述四联方案中2中方案治疗，疗程均为10d或14d。两种正规治疗方案失败时，如需第三次治疗，应先评估根除治疗的风险-获益比。此外，抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定，疗效高，受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可提高HP的根除率。抗H.pylori治疗20.序贯疗法与伴同疗法的新认识。序贯疗法与标准三联疗法相比在我国现有的多中心随机对照研究中并未显示出优势。国外推荐的伴同疗法需同时服用3种抗生素，不仅可以增加药物的不良反应，还使得治疗失败后抗菌药物的选择余地减小。因此，除非没有铋剂，或有铋剂使用禁忌症时考虑序贯疗法或伴同疗法。具体方案是：序贯疗法：前5天，PPI+羟氨苄青霉素，后5天，PPI+克拉霉素+替硝唑，共10天。伴同疗法：同时服用PPI和3种抗生素（如PPI+克拉霉素+羟氨苄青霉素+甲硝唑）7d，10d，或14d。其他药物治疗21.联合应用黏膜保护剂可提高消化性溃疡病的愈合质量，有助于减少复发。22.辨证论治采用中医药治疗消化性溃疡病，是一种有效的方法。NSAIDs溃疡的治疗23.PPIs是防治NSAIDs相关性胃病的首选药物。1.高效抑制胃酸分泌2.显著改善患者的胃肠道症状、预防消化道出血、提高胃粘膜对NSAIDs的耐受性，并能促进溃疡愈合。NSAIDs溃疡的治疗24.胃粘膜保护剂如米索前列醇等可增加前列腺素合成、清除并抑制自由基作用，对NSAIDs相关性胃病有一定的治疗作用。25.NSAID溃疡并发症的预防可根据不同的风险程度采用不同的方案。并发出血的治疗26.消化性溃疡病合并活动性出血的首选治疗方法是内镜下止血，同时使用PPISs可有效预防再出血，减少外科手术率与死亡率。•无条件行胃镜检查或胃镜治疗失败时，也可考虑放射介入治疗或外科手术。•凡有活动性出血、溃疡底部血管暴露或有黑苔附着，应在内镜下止血。•内镜止血成功后静脉使用PPIs可显著降低再出血率。•尽可能早的行胃镜检查，24h内胃镜干预能改善预后。•胃镜联合大剂量PPI可显著降低再出血率与外科手术率。•不建议对胃镜下止血的患者常规复查胃镜，但再出血风险高的患者除外。•对于胃镜治疗失败，无条件行胃镜治疗或不能耐受手术的患者，放射介入治疗是一种较好的选择。消化性溃疡病的复发及预防复发及预防27.H.pylori感染、长期服用NSAID是导致消化性溃疡病复发的主要原因。其他原因尚有：吸烟、饮酒、发病年龄早（小于40岁）、内镜检查发现溃疡疤痕或糜烂、难治性溃疡。复发及预防28.对复发性溃疡的治疗，应首先分析其原因，作出相应的处理。•H.pylori感染是导致溃疡复发的主要因素，这其中包括未进行H.pylori清除治疗和清除治疗后H.pylori再次转为阳性两种，平均发生几率为4.5%，机制包括再燃（recrudescence）和再感染（reinfection）两种•研究表明再燃可能是H.pylori感染复发的主要因素，应再次进行根除治疗。•29.对非HP感染，HP根除治疗失败，及其他原因不明的复发性溃疡的预防，建议应用PPI或H2受体拮抗剂进行维持治疗复发及预防30.长期服用NSAIDs是导致消化性溃疡病复发的另一重要因素，如病情需要不能停药可更换COX-2抑制剂，并同时服用PPIs。•对NSAIDs所致溃疡，如有可能，建议停用NSAIDs药物，如合并幽门螺杆菌感染者，应行清除治疗。•对不能停用NSAIDs药物者，长期使用PPIs预防溃疡复发的效果显著优于H2受体拮抗剂。•选择性COX-2抑制剂可避免NSAIDs对环氧化酶非选择性抑制，减少胃粘膜损伤的发生。